Лечение гломерулонефритов. общие замечания.

Хотя при многих заболеваниях почек, особенно хронических, при которых в моче содержится много белка, не удается, как и во времена Bright, существенно повлиять на течение болезни, однако можно назвать и значительные успехи в области современной нефрологии, в некоторых отношениях превосходящие перспективы продления жизни или полного излечения, доступные в других крупных разделах внутренних болезней. Необходимо научить врачей конкретным приемам распознавания и лечения болезней, чтобы успешно осуществлять эти возможности. Учреждения, ответственные за подготовку врачей, за организацию лечебно-профилактической нефрологической службы, представители социальной гигиены должны проникнуться значимостью нефрологии в наше время.

Совершенствование активной терапии больных с острыми, угрожающими жизни проявлениями болезней почек и терми-нальной почечной недостаточностью происходит постоянно. Новейшие антигипертензивные средства (инфедипин, каптоприл) оказывают особенно активное и глубоко направленное действие. Нельзя закрывать глаза и на то, что ряд достижений в практической нефрологии, как и в других областях терапии, продолжает основываться на эмпирии или возрождении старых, даже античных, знаний.

Показано, что инфузия плазмы, resp. обменное ее переливание [Whitworth J. et al., 1978], обладает антигипертензивным свойством при злокачественной гипертонии у больных склеродермией и гемолитически-уремическим синдромом за счет, как полагают, восстановления дефицитного плазменного фактора, стимулирующего простациклиновую активность (простагландин-2) [Remuzzi G., 1980]. Подобные открытия позволяют отказаться от еще недавно довольно широко применявшейся бинефрэктомии у больных как героическая мера для сохранения жизни и, следовательно, пожизненного перевода их на гемодиализ {жизнь на шунте или с донорской почкой, например для борьбы с неустранимой иными путями тяжелой артериальной гипертонией на диализе).

Приводим пример. У больного 5|6 лет, страдавшего склеродермией с обратимой почечной недостаточностью на фоне тяжелых гипертонических кризов (АД 300/1150 мм рт. ст., только благодаря сочетанию инфедипина (антагонист кальция и артериолярный дилагагор) и мнфузий плазмы восстановилось нормальное АД, также как уменьшилось поражение кожи. Общее состояние оставалось отлияным при АД 130/60 мм рт. ст. и 17г года спустя [Pontiсelli С. et al., 1980].

Весьма впечатляющи, как и в другие областях патологии, успехи хирургии: например филигранная операция удаления опухоли на выделенной почке с последующей реимплантацией этой собственной почки больному. У другого 55-летнего больного внезапно произошла окклюзия почечной артерии на 2 см от аорты на почве «липоидного нефроза» 20-летнсй давности с полной сохранностью до того функции почек (креапшинемня 88 мкмоль/л, КФ 126 мл/мин). Введение страдтокиназы непрерывно в течение 3 сут через артериальный катетер, а затем гепарин, дикумарин вернули (неполноценную) васкуляризацию пострадавшей почки, однако со сморщиванием ее, худшим выделением ею краски и общей КФ через полгода 77 мл/мин [Monies Т. et al., 1979].

Нередки случаи «драматического» улучшения состояния больных, как в нашем наблюдении, относящемся к первым годам применения гемодиализа; 20-летней больной геморрагическим васкулитом и бурно прогрессировавшим злокачественным нефритом (КФ 5,7 мл/мин, креатитшкемия 1114 мкмоль/л, АД 230/140 мм рт. ст., почти полная потеря зрения вследствие отека и множества гемо- и плазморрагий сетчатки, внезапная ее отслойка справа (ViD = 0,03 и VS = 0,O8). Уже после первых сеансов гемодиализа больная, не видевшая раньше стоявших даже рядом (Врачей и родных, смогла читать, писать и обслуживать себя, АД 140/90—170—100 мм рт. ст. (за 15 мес проведено 150 сеансов диализа).
В то же время нельзя недооценивать и принципиальную ог-раниченность этого самого распространенного метода лечения терминальной почечной недостаточности. Искусственная почка, ТОт, грубо говоря, как бы искусственный клубочек, первая фаза очищения крови с потерей организмом при гемодиализе аминокислот, глюкозы и всего ценного, что подчеркивает огромную роль деятельности канальцев, определяющую селективность-очищения крови почкой. Современный перитонеальный диализ при некоторых условных преимуществах ведет к еще большей трате организмом ценных химических веществ.

Эта возможность замены органа, конечно, несравненно выше, например «железных легких», которые все же сохраняли людям жизнь, в казуистических случаях даже сроком до 13 лет.

Лечащий врач — терапевт, нефролог, несущий всю ответственность за судьбу больного, должен четко представлять все трудности и условности назначаемого индивидуального курса лечения. Патофизиолог, фармаколог и другие специалисты медики-теоретики далеко не всегда могут дать правильный совет, поскольку они недостаточно знают конкретных терапевтических больных, все сложные ситуации современной клиники.
Нельзя, например, всегда стремиться привести функциональные показатели к средней норме. Адаптивные проявления (саногенез!) могут оказаться присущими кажущейся бесспорно прямой патологии. Так, ошибкой было бы думать, что переливанием крови легко повысить эффективный почечный плазмоток у больного анемией на почве ХПН: с повышением показателя гематокрита почечный плазмоток может даже фактически сни-зиться. В том же направлении может действовать и повышение вязкости крови. В эксперименте почечный плазмоток, редуциро-ванный односторонней нефрэктомией на %, снова повышается после снижения гематокрита кровопусканием с заменой крови солевым раствором [Tinkle A. et al., 1962]. Заготовка собствен-ной крови уремика (или «предуремика») в целях использования позже на диализе или при трансплантации может рассматриваться с учетом тех же закономерностей. Быстрое снижение гиперкалиемии путем обменных смол или диализа у больных на дигитализации опасно из-за риска миокардиальной недостаточности. Также снижение ацидоза у больных с гиперкальциемией подщелачиванием — может вызвать судороги, поэтому оно должно сочетаться с дачей солей кальция. Снижение артериальной гипертензии при ХПН грозит уменьшить уже сниженный почечный кровоток.

Врачу, клиническому фармакологу всегда хочется оценивать предлагаемые, обсуждаемые мероприятия как лечение более высокого ранга — этиологическое или по крайней мере патогенетическое, но не элементарное симптоматическое. Между тем симптоматические средства, отвлекающие и т. д. могут давать несомненный и непосредственный благоприятный эффект; кроме того, переносимость их обычно хорошая. Нельзя также отрицать, что у ученых остается все еще большая тяга ко всем новым панацеям, как это было, например, с сульфаниламидами, пенициллином и другими антибиотиками, КС, иммунодепрессантами, а теперь с левамизолом. Иммунодепрессанты, а также КС надо назначать, только твердо убедившись, не приводит ли болезнь сама (паразиты, особенно глисты и вирусы) или физиологическое состояние больных (беременность и др.) к нарушению иммунного ответа против средней нормы. Роды, подобно отмене КС, могут обострить аллергические, аутоиммунные заболевания, а беременность, как и вирусные инфекции может облегчить течение ревматоидного артрита. Особенно выражено стремление ученых, врачей к лечению левамизолом. Из-за побочных реакций при лечении больных ревматоидным артритом левамизол пришлось отменить у 32%, полностью неэффективным он оказался у 26% и эффективным — у 42% больных. «Применение левамизола при ревматоидном артрите продолжает носить отчасти экспериментальный характер» |[.Сигидин Я- А., Цветков Е. С, 1980]. В ранних публикациях положительный клинический эффект левамизола при ревматоидном артрите не сопровождался ожидавшимися теоретически иммунными сдвигами аналогично отсутствию иммуноглобулиновых сдвигов при блестящем клиническом действии в первых же испытаниях кортизола и АКТГ на больных ревматоидным атритом и СКВ по предложению P. Hench (1949).

В борьбе с поллинозами А. Д. Адо горячо рекомендует ту же терапию при высоком уровне IgE сыворотки во время обостре-ния. Фактически, по другим данным, у всех больных сенной ли-хорадкой во время цветения трав IgE оказываются повышенны-ми; такими же они оставались и при лечении КС больных, уже выздоровевших от аллергического ринита, конъюнктивита. Ле-чебный эффект оказался не патогенетическим, а симптоматическим.

Описан хороший клинический результат плазмафереза при молниеносном ГН с обилием полулуний и наличием циркулирующих антител к базальной мембране клубочковых капилляров «антительный» нефрит [Harmer D. et al., 1979], но не менее эффективно оказалось применение плазмафереза у 44-летпей больной без циркулирующих противопочечных антител и нммунокомплексов и, кроме того, при анурии и гистологически сплошном поражении всех клубочков {iNeilson Е. et al., 1980]. Конечно, имеет существенное значение основная причина болезни, как, например, затяжной септический эндокардит, при обычном лечении которого может наступить обратное развитие амилоидоза и далеко зашедшей почечной недостаточности, когда значительное исходное морфологическое поражение органа не означает обязательно мрачного прогноза.
Лечение часто оказывается симптоматическим или основан-ным на внушении, авторитете личности врача. Таких примеров много описано как в отечественной ([Манассеин В. М.] так и зарубежной [Abrams А., 1910] литературе.

Иглорефлексотерапия, заимствованная из Восточной медицины, резко повышает уровень эндорфинов сыворотки, что обесценивает двойной слепой контроль в фармакотерапии.

Следует упомянуть и о возможности переоценки испытуемого препарата, если недостаточно считаться с существенной фоновой или базисной терапией, как было в отношении преду-преждения отторжения трансплантата почки дипиридамолом (назначавшегося, однако, вместе с антикоагулянтами) в работе сголь компетентного автора, как P. Kincaid-Smith (1969), давшей блестящий (даже «анекдотический») результат, не достигнутый в контрольном применении одного антиагреганта.

При оценке противопоказаний или необходимости снижения доз против фармакопейных при лечении нефрологических боль-пых антибиотиками и другими активными медикаментами фармакологи исходят главным образом из наличия и степени выведения их почками у данного больного ТКудрин А. Н. и др., 1980].

Фармакологи далеки от того, чтобы представлять, что боль-ший вред при любой болезни приносят не те лекарства, которые в опытах на здоровых животных сильнее повреждают данный орган, а то состояние организма, его чувствительность в данный момент к любым посторонним раздражителям, на которые вообще человеческий организм способен ответить, как учил И. Е. Дядьковский и в чем убеждаются сейчас. Это может быть антибиотик в безвредной дозе или экстракция зуба, или, казалось бы, показанная вакцинация, например при какой-либо эпидемии, это может быть также банальная (падение с лестницы) или операционная травма, особенно закрытая травма черепа, или психический стресс. Даже гемотерапия в любых ее видах (гемотрансфузия как панацея, аутогемотерапия и др.) может причинить неожиданный вред. Уже почти полвека назад М. П. Кончаловский (1935) перечислял студентам противопоказания к гемотерапии в различных ее видах: «Астматики, аллергики, лица, бурно реагирующие на оспопрививание, вакцинации, инъекции сывороток и страдающие крапивницей, плохо переносят трансфузию». В первой половине века таких больных было меньше. Инфекции протекали тяжело и кончались или смертью или выздоровлением. Нефритическая, как и ревматическая. («красная») ангина, после которой разгорается «аллергический пожар» с нефритом или ревматизмом, не подавлялась антибиотиками. Теперь при все большем числе болезней возникает также опасность, что и при астме и крапивной лихорадке. Слова J. Hamburger (1979) как бы перекликаются с приведенными выше высказываниями советского корифея медицины: «Вакцинация, как и всякая инъекция чужеродного белка, экстракция зуба и т. д. у больных, казалось, со стабилизированным хроническим нефритом может вызвать резкое обострение; мы видели, например, после антитифопаратифозной вакцинации быстрое течение со смертью через немного месяцев. Строгим правилом должно быть запрещение (проскрипция) любой вакцинации из-за опасения развития в ближайшие месяцы смертельного исхода у всех протеинурических больных».

Запретными лекарствами для больного с протеинурией (т. е. «брайтика» —каждого больного с выделением белка в моче за счет воспалительного процесса в паренхиме почек) могут быть очень многие средства в обычной фармакопейной дозировке. Отсюда понятно то большое «клиническое правило», что при разных, даже, казалось бы, близких болезнях одно и то же лекарство или иное лечебное и диагностическое вмешательство может действовать различным образом, например преднизолон при ревматоидном артрите и при СКВ.

Фармаколог не всегда подготовлен к тому, чтобы дать кон-кретный совет клиницисту из-за недостаточной близости к кон-кретным больным. «При воспалении клубочков (нефрит) и развитии дистрофических явлений в эпителии мочевых канальцев (нефроз) происходит уменьшение выделения лекарственных ве-ществ с мочой. В связи с этим при заболеваниях почек назна-чают уменьшенные дозы лекарственных препаратов» [Кудрин А. Н., 1977]. В действительности при «нефрозе» выделительная функция почек в принципе повышена, а не понижена; «следствие снижения протеинемии (альбуминемии, в частности) лекарства циркулируют в крови в большем количестве против нормы в свободном состоянии и выделение их почками еще бо-лее повышается, особенно при нередко наблюдаемом одновре-менном поражении печени, когда, например, выделение акри-хина уже в первые сутки в 3—4 раза превышает норму {Таре-ев Е. М., 1958].

Клинический опыт показывает, что длительное лечение КС ведет у больных ревматоидным артритом к развитию лимфолейкоза. По данным литературы, у пожилых больных СКВ с возникновением болезни после 65 лет при обычно применяемом лечении КС и иммунодепрессантами причиной смерти пяти из 6 больных оказалась злокачественная опухоль. Указания фармакологов опять же далеки от жизни: «Бластомогенное (канцерогенное) влияние лекарственных средств практически исключается, так как они применяются в течение небольшого времени. Для развития злокачественной опухоли у человека требуется прием этих препаратов несколько лет и даже десятилетий» [Кудрин А. Н., 1977]. В учебнике патологической анатомии [Струков А. И., Серов В. В., 1979] правильно говорится об установлении определенной связи между интенсивным иммунодеп-рессивным лечением и учащением опухолей в группе лечившихся больных.

Лекарства, произвольно подобранные, повидимому, чаще применяемые при лечении больных ГН, перечисляем ниже, раз-бросаны по разным отделам фармакологии, частично с краткими ссылками на успешное применение их врачами при ГН, но, как правило, без систематического изложения (даже кратких положений) возможных механизмов действия при ГН. В отношении многих препаратов приводятся последние данные о подавлении синтеза воспалительных медиаторов, в частности про-стагландинов. Широко описываются мочегонные средства, находящие одинаково широкое применение и в кардиологии (в первую очередь как депрессорные). Собственно повышающие иыделительную функцию почек лекарства, в частности при по-чечной недостаточности, едва ли существуют. Не относится к ним и леспенефрил, которого следует полностью избегать, как п многих других, казалось бы индифферентных средств при наз-начении, например, при после гриппозной астении витаминов группы В [В6, Bi, Bi2], апилака и др., которые не принося иипой пользы, могут вызвать анафилактический шок. Следует напомнить, что сердечный эффект мочегонных достигают подавляя дифференцированную деятельность канальцев и тем снижая приток к сердцу венозной крови и сердечный выброс.
В то же время, о чем почти не упоминается, большая часть ходовых средств нефрологической клиники снижает в той или иной степени выделительную функцию почек и у здоровых лиц. Следовательно, возможный положительный эффект связан с другими механизмами, перекрывающими их сомнительное прямое влияние на почки.

Многие лекарства, например, сульфаниламиды, хорошо переносившиеся в первые годы применения (присыпки ран, полостей), а также пенициллин, позже оказавшийся королем аллергических реакций, но вначале безвредный, с одной стороны, со временем проявили большую «лекарственную патологию», приводя к узелковому периартерииту, волчанке, к очень разнообразным, но менее ярким поражениям органов («сульфапочка», «сульфаанемия» и т. д.), с другой — оказались способными хорошо действовать на серьезные осложнения нефрологических больных, как показывают примеры ранних наблюдений.

Так, 19-летний больной амилоидозом за 3 мес получил 4 курса лечения сульфаниламидами (всего 88 г), оказавшими хорошее действие на осложнения: лимфангоит, острый колит, пневмонический очаг, тромбофлебит бедра. На последнем этапе лечения за короткий срок отмечены потеря около 10 кг отечной жидкости и снижение протеинурии с 30 до 0,3%о. Другой 54-летний больной острым военным ГН с Холодовыми изоагглютининами перенес экзар-тикуляцию гангренозных ногтевых фаланг (применял 40 г сульфидина). Быстро наступило полное выздоровление. Также 5 больным различными инфекциями (затяжной септический эндокардит, абсцесс легких и др.) с криеталлурией, в одном случае с олигурией, успешно проведено лечение с форсированным диурезом (глюкоза внутривенно) и подщелачиванием мочи [Таре-ев Е. М., 1958].

В литературе последних лет приводятся сообщения с пессимистической оценкой современной лекарственной терапии ГН. Так, указывают, что добавление к преднизону азатиоприна давало не лучшие результаты, чем лечение одним преднизоном, а последний не намного улучшал течение болезни по сравнению с больными, не получавшими лекарственной терапии. G. Booth и G. Aber (1970) получили одинаковые результаты у 28 больных хроническим пролиферативным ГН, леченных азатиоприном или циклофосфамидом, по сравнению с нелеченой группой.

При обследовании 149 взрослых и детей с хронической болезнью почек, разнообразными клиническими проявлениями и морфологией не было отмечено значительного благоприятного влияния на клиренс креатинина или протеинурию 8-недельного или более длительного лечения азатиоприном с преднизолоном в невысокой дозе. У всех больных протеинурия превышала 1 г/сут, а клиренс креатинина — 20 мл/мин; среди леченых отмечено больше смертей в связи с прогрессированием поражения почек [Controlled trials, 1971]. В основе этих парадоксальных результатов могли лежать разные факторы. Наиболее вероятным и весомым нам представляется недостаточное раскрытие этиологии при нозологических формах поражений, знание которой чаще всего имеет решающее значение.

Выше мы уже ъоворили в разных аспектах о недостаточных контактах медиков-теоретиков с клиницистами, которые, таким образом, не всегда могут реализовать в полной мере руководство и коррекцию практической деятельности врачей. Представители патологии, эпидемиологии, социальной гигиены и организа-ции здравоохранения должны стремиться обеспечивать выявле-ние в широком плане дифференцированной заболеваемости кон-тингентов, занятых на производстве, и всего населения. Фармакологи должны активно убеждать в необходимости сокращения лекарств до строго необходимого минимума, будучи сами уверены в минусах полифармации. Главные врачи, лечебно-экспертные комиссии, лечебно-профилактические управления министерств должны осуществлять постоянный контроль за рациональным использованием лекарственных фондов. Кафедры социальной гигиены и организации здравоохранения должны давать врачам, больным и всему населению правильные установки, помогающие сохранить здоровье, разъяснять недостатки рекламы империалистических фармацевтических концернов, организующих на высокие прибыли выставки, научные конференции, издательства и т. д.

Среди конкретных задач обучения студента, врача, нефролога и терапевта в первую очередь, которых все еще мало в нашей стране и которым должны быть известны трудности диагностики и лечения заболеваний почек (этиологии, эпидемиологии, в частности, рационального лечения и профилактики ГН), мы считаем наиболее важными следующие:

1) руководствоваться во всех диагностических, лечебных, профилактических, прогно-стических суждениях, заключениях, мероприятиях клиникой, на-блюдением в разные периоды, корригируя на основании изме-нений течения болезни по возможности всю морфологическую, лабораторно-инструментальную информацию, строго отличая в общей медицинской и специальной литературе значение самого источника, «чаши знаний»;

2) сокращать до минимума (как это иногда ни трудно) число больных «анонимных», «безродных», «идиопатических», больных «инфекционно-аллергическим артритом, миокардитом», «недифференцированным нефротическим синдромом» [Маждра-ков Г., Попов Н., 1976];

3) сокращать до строго рационального минимума число лекарств, а также небезразличных для больного диагностических, лечебных вмешательств, одновременно как можно больше расширяя рациональные режимные мероприятия;

4) понимать, какими мощными лекарственными средствами врачу дано право распоряжаться, и стремиться глубоко и всесторонне изучить их.

Для каждого хронического больного должен стать правилом тщательный учет всех препаратов (с указанием доз и продолжи-тельности лечения), которые ему когда-либо назначались.