Течение, прогноз.

Активный волчаночный нефрит развивается обычно в первые годы заболевания СКВ, при высокой иммунологической активности, во время одного из обострений болезни, чаще при остром или подостром (по классификации В. А. Насоновой) течении СКВ; особенно это касается подострого нефрита. Реже развитие тяжелого поражения почек наблюдается после 5— 6-го года болезни. В наших наблюдениях [Тареева И. Е., 1976] у 79 из 164 больных (т. е. в 48% случаев) активный нефрит развился в первые 2 года заболевания СКВ. Другие исследователи подчеркивают еще более раннее развитие нефрита — у 60—70% больных в течение первого года СКВ [Baldwin D. et al., 1970; Estes D., Christian Ch., 1971]. В эру до массивной стероидной терапии появление нефропатии в поздних стадиях СКВ считалось вообще маловероятным [Soiler L. et al., 1961; Rothfield N. et al, 1963]. Это становится понятным, если учесть преобладание в те годы острых и подострых форм СКВ и вы-явленные В. А. Насоновой и соавт. (1971) закономерности в отношении времени вовлечения почек и остроты волчаночного процесса: по данным этих авторов, при остром течении болезни развитие нефрита наблюдалось на 1-м году волчанки, при подостром — на 3—4-м и при хроническом — на 8—10-м.

Более острые и активные формы нефрита развиваются в более молодом возрасте старшему возрасту свойственно более спокойное течение как нефрита, так и СКВ в целом Это относится как к клиническим, так и морфологическим вариантам. Так, по данным D. Cheatum и соавт. (1973), средний возраст больных диффузным пролиферативным волчаночным нефритом составил при поступлении 19,3 года, тогда как средний возраст больных очаговым, мезангиальным и мембранозным вол-чаночным нефритом — соответственно 32,2, 32 и 40,5 года.
Поражение почек почти в 1/4 случаев является первым при-знаком болезни, возникая одновременно с артралгиями, поражением кожи, плевритом или даже предшествуя им («нефритические маски», протекающие обычно с НС). Мы наблюдали 26 больных (25 женщин и 1 мужчина), у которых СКВ начиналась изолированным поражением почек, что привело первоначально к неправильному диагнозу самостоятельного почечного заболевания. У 25 больных на том или ином этапе болезни поражение почек протекало как НС; у 17 больных он развился в первые 6 мес болезни, т. е. фактически СКВ дебютировала НС. Диагноз СКВ был поставлен в сроки от 2 мес до 10 лет после появления первых признаков заболевания почек, при развитии системных поражений или при обнаружении LE-клеток. Большая часть наших наблюдений опубликована ранее [Тареева И. Е., 1970, 1976]. Приведем одно наблюдение последних лет.

Больная С, 23 лет, заболела в феврале 1976 г., когда появились субфебрилитет, дизурия; СОЭ 37 мм/ч, протеинурия 1,5 г/сут. При посеве мочи обнаружен рост кишечной палочки. Диагностирован хронический пиелонефрит. В течение следующего года оставалось повышение СОЭ, небольшая протеинурия. В апреле 1977 г. протеинурия 3,3 г/сут, СОЭ 50 мм/ч, обнаружены LE-клетки в большом количестве, антитела в ДНК в титре 1 :160. При тщательном расспросе установлено, что на протяжении 3 лет больную беспокоят небольшие боли в суставах. Диагностирована СКВ с поражением почек. Припункционной биопени выявлен мембранозный нефрит. После лечения преднн-золоном (то 40 мг в день) протеинурия уменьшалась до 0,3%0, исчезли LE-клетки, снизился титр антител к ДНК.

В ноябре 1977 г. наступило обострение; протеинурия 3%0, АД 180/ЮО мм-рт. ст.; при повторной биопсии почки та же картина. В течение последующих 2 лет больная постоянно принимала небольшие дозы преднизолона (10— 15 мг в день); протеинурия не превышала 0,3%о, АД 120/80 мм рт. ст.

Казуистический интерес представляют наблюдения, прослеженные с начала возникновения почечного процесса, при отсутствии иммунологических и морфологических признаков СКВ. на первых этапах нефрита и их появлении в последующие годы.

У больной П. протеинурия была выявлена в 1976 г. в возрасте 17 лет. Поступила в клинику в сентябре 1977 г. по поводу хронического нефрита нефритического типа: анасарка, протеинурия 8,5%о, общий белок 42 г/л, альбумины 21 г/л, холестерин 18,2 ммоль/л, креатинин 0,2 ммоль/л; LE-тест дважды был отрицательным (исследовался как обычная процедура у всех больных женщин с НС). Биопсия почки не производилась. После курса преднизолона по 30 мг в день НС исчез, протеинурия снизилась до 2,6%о. Больная принимала КС до августа 1978 г. В апреле 1979 г. появились слабость, эритема в виде «бабочки». При госпитализации протеинурия 5j,2%o, НС отсутствует. Обнаружено большое количество LE-клеток, антитела к ДНК- Биопсия почки: мезаи-гиокапиллярный нефрит с фибропластической трансформацией. Начато лечение азатиоприяом (150 мг в день) и преднизолоном (15 мг в день). Через l/г мес лечения эритема исчезла, LE-клеток и антител к ДНК нет, протеинурия 4 г/сут.

Таким образом, у больной с тяжелым нефритом нефротиче-ского типа на 4-м году болезни появились признаки СКВ. О двух аналогичных случаях упоминает J. Cameron (1979), о трех у детей — Sh. Libit и соавт. (1976). Во всех случаях возможность СКВ тщательно исключалась на первых этапах заболевания. Трактовка таких наблюдений сложна. Скорее всего речь идет о периодичности появления иммунологических феноменов, хотя не исключается возможность более сложных патогенетических механизмов.

Несмотря на успехи лекарственной терапии, прогноз волча-ночного нефрита остается серьезным: 7з больных умирает от уремии. В наших наблюдениях за последние 10 лет умерло 53 из 148 больных активным волчаночным нефритом (с протеи-нурией выше 0,5 г/сут); 38 — от уремии, 15 — от других причин, в том числе 8 — от инфекционных осложнений. В целом 10-летняя выживаемость всех 148 больных, вычисленная по методу Cutler и Ederer, составила 52% (см. рис. 33), что близко к данным других авторов, 56% по наблюдениям R. Nanra и P. Kin-caid-Smith (1973).

Течение волчаночного поражения почек зависит как от кли-нических особенностей, так и от распространенности и тяжести морфологических изменений.

Подострый волчаночный нефрит. Характеризуется бурным прогрессирующим течением, плохо поддается терапии и приводит к смерти большей части больных в первые 2 года. В наших наблюдениях (1968—1977) все 27 больных подострым волчаночным нефритом умерли в течение 5 лет от начала заболевания. нефритом, из них 22 — в течение первых 2 лет; причиной смерти у всех была почечная недостаточность. По данным исследования, проведенного в США и охватившего ПОЗ больных СКВ [Ginzler Е. et al., 1979], 5-летняя выживаемость больных, у которых уровень креатинина при первом обращении превышал 0,264 ммоль/л, составила 29%.

Следующее наблюдение является примером галопирующего течения волчаночного нефрита.
Больной X., 24 лет. В январе 1974 г. при диспансерном обследовании обнаружена протеинурия. В марте 1974 г.лихорадка, артралгии, СОЭ 60 мм/ч, протеинурия 11 г/сут, обнаружены LE-клеткн. Поставлен диагноз СКВ. Назначен преднизолон в дозе 60 мг в день, который больной принимал короткое время и через 2 мес самостоятельно отменил. В сентябре 1974 г. поступил в клинику в тяжелом состоянии: отеки, СОЭ 55 мм/ч, протеинурия 6 г/сут, общий белок 46 г/л, альбумины 17 г/л, креатинин 0,24 ммоль/л, большое количество LE-клеток. АД 190/130 мм рт. ст. Назначен преднизолон в постепенно нарастающей дозе (до 1Й0 мг в день), гепарин 30000 ЕД. Состояние больного продолжало ухудшаться, нарастала почечная недостаточность. Через 1 мес креатинин 1,08 ммоль/л, клубочковая фильтрация 6,7 мл/мин, НЬ 38 г/л, СОЭ 88 мм/ч, АД 220/120 мм рт. ст. Через 10 мес после появления первых признаков СКВ наступила смерть. При гистологическом исследовании почек обнаружен диффузный пролиферативный волчаночный ГН.

При других вариантах активного волчаночного нефрита, в отсутствие ранней почечной недостаточности, прогноз значительно более благоприятен, почечная недостаточность развивается обычно в достаточно поздние сроки. В наших наблюдениях 10-летняя выживаемость 121 больного активным волчаночным нефритом (без подострого нефрита) составила 68%.

Из клинических показателей наиболее серьезным в прогностическом отношении является присоединение гипертонии. 10-летняя выживаемость 53 больных, не страдавших гипертонией, составила 80%, выживаемость 68 больных с гипертонией— 59% {рис. 32). Анализ выживаемости больных с выделением группы подострого нефрита заставил нас пересмотреть положение о том, что развитие НС значительно ухудшает прогноз волчаночного нефрита. В наших наблюдениях 10-летняя выживаемость 55 больных с НС (если это не подострый нефрит с ранней гипертонией и почечной недостаточностью) была даже выше, чем выживаемость 66 больных, у которых НС отсутствовал соответственно 74 и 66% (рис. 33). Аналогичная закономерность отмечена J. Cameron (1979): 10-летняя выживаемость 42 больных, у которых в начале заболевания был НС, составила 70%, а 29 больных, у которых этот синдром отсутствовал,—48%.Следующее наблюдение иллюстрирует благоприятное тече-ние волчаночного нефрита с НС.

Больная П., 45 лет. В 1967 г. появились слабость, утомляемость, артралгии, крапивница после применения антибиотиков, протеинурия 1%0, СОЭ 45 мм/ч. Диагностирована СКВ. В 1968 г. протеинурия увеличилась до 13%о, появились массивные отеки, АД 160/100 мм рт. ст. Проводилось лечение небольшими дозами преднизолона. В апреле 1970 г. поступила в клинику терапии и профзаболеваний I ММИ с картиной НС (протеинурия 15 г/сут, альбумины 31 г/л, холестерин 11,8 ммоль/л, АД 160/100 мм рт. ст.; титр комплемента 0). При биопсии почки обнаружена картина диффузного волчаночного нефрита. К умеренным дозам прсднизолона добавлен лейкеран. В течение последующих 9 лет больная почти постоянно принимала умеренные дозы преднизолона, на фоне которого проводились периодически длительные (по-2—7 мес) курсы лечения цитостатиками. Все годы остается активный нефрит с НС (протеинурия 5—8 г/сут, альбумины 29—30 г/л). При повторной биопсии почки в 1973 г. — та же картина диффузного волчаночного нефрита. Функция почек все время оставалась нормальной. В марте 1979 г. впервые выявлено повышение креатинина сыворотки крови до 0,17 ммоль/л.

В практическом отношении важен тот факт, что прогноз у больных с волчаночным НС лучше, чем при банальном нефрите с НС [Тареева И. Е. и др., 1979]. Это может быть объяснено, с одной стороны, большей выраженностью иммунологических механизмов и соответственно большей действенностью1 иммунодепрессивной терапии и настойчивостью в ее проведении, с другой могут играть роль и некоторые особенности НС при волчаночном нефрите: меньшая склонность к рециди-вированию, меньшая стабильность гипертонии.
Из других клинических признаков, имеющих прогностическое значение, следует отметить возраст больных (более тяжелое течение у молодых), срок от первых признаков СКВ до начала развития нефрита (хуже прогноз при «ранних» нефритах).

Зарубежные авторы, изучая выживаемость больных волча-ночным нефритом, ориентируются в основном на морфологиче-ские критерии. Лучше всего прогноз при очаговом волчаночном и мембранозном нефрите, когда цифры 10-летней выживаемости составляют 60—70% [Pollak V. et al., 1973; Baldwin D. et al., 1977]. При диффузном пролиферативном волчаночном нефрите 10-летняя выживаемость колеблется от 22 [Pollak V. et al., 1973] —29% [Baldwin D. et al., 1977] до 75 [Morel-Ma-roger L. et al., 1976] —77% [Epstein W., Grausz H., 1974]. Такая разница связана, очевидно, с различными критериями выделения этой морфологической формы. В наших наблюдениях 5-летняя выживаемость больных, у которых при биопсии был обнаружен диффузный волчаночный нефрит, составила 37%.

Что касается прогностического значения отдельных морфологических признаков, то, с нашей точки зрения, наиболее серьезны диффузные некротические изменения и наличие по-лулуний. L. Morel-Maroger и соавт. (1976) считают, что наиболее плохим прогностическим признаком является выраженность склеротических изменений при первой биопсии. В отличие от данных Е. Grishman и соавт. (1963) обнаружение субэндотелиальных депозитов, по нашим наблюдениям, не говорит о плохом прогнозе