Почки.

В последние 25 лет опухоли почек встречаются чаще, что следует объяснить значительным улучшением диагностики, причем в более ранних стадиях заболевания. Доброкачественные новообразования наблюдаются редко, составляя лишь 6% опухолей почечной паренхимы. В настоящее время наиболее правильным наименованием раковой опухоли почечной паренхимы следует считать «рак почки». Эпителиальные опухоли почечной лоханки и мочеточника являются наиболее редкими видами новообразований, составляяя 16% всех опухолей почек и верхних мочевых путей.
Опухоли почек у взрослых встречаются сравнительно редко (2—3% всех новообразований). Мужчины заболевают примерно в 2 раза чаще, чем женщины. Возраст больных колеблется от 40 до 60 лет. Рак составляет подавляющее большинство (80—90%) всех видов опухолей почки.

Этиология и патогенез
Этиология опухолей почки изучена еще недостаточно. В некоторых экспериментальных работах доказано, что опухоли почки у животных, в частности у самцов-хомяков, могут быть вызваны путем введения гормональных препаратов эстрогенов. Это позволяет предполагать, что и у человека некоторое значение в генезе опухоли почки может иметь нарушение гормонального баланса. Вместе с тем в эксперименте получены опухоли почки под воздействием лучевой энергии — развитие аденом и аденокарцином почки у крыс после их облучения.
С приведенными экспериментальными данными перекликаются отдельные клинические наблюдения: появление опухоли почки через многие годы после применения с рентгснодиагностической целью радиоизотопного препарата торотраста (232Т). Канцерогенное действие торотраста объясняется его радиоактивностью.

Результаты экспериментов и отдельных клинических наблюдений показывают, что в генезе опухоли почки могут играть определенную роль факторы, различного рода: гормональные, лучевые, химические (например, Б-антрохинолин и др., относящиеся к углеводам, нитрозамины, ароматические амины). По-видимому, опухоли почки, как и большинства других органов, представляют собой заболевание полиэтиологическое.

Патологическая анатомия
Поскольку опухоли почечной паренхимы и опухоли лоханки во многом отличаются как по структуре, так и по путям распространения и требуют различных оперативных методов
лечения, оправданно их выделение в отдельные группы. В настоящее время принята следующая классификация опухолей почки.
1. Опухоли почечной паренхимы
а) доброкачественные опухоли: аденома, фиброма, лейомиома, ангиома и гемангиома, лимфангиома, хондрома, остеома, миксома, дермоиды.
б) злокачественные опухоли: рак (аденокарцинома), саркома (фибромиосаркома, липосаркома, анлиосаркома), смешанная опухоль Вильмса.
в) вторичная (метастатическая) злокачественная опухоль почки.
2. Опухоль почечной лоханки
а) доброкачественные опухоли: папиллома, ангиома.
б) злокачественные опухоли: папиллярный рак, плоскоклеточный рак, елизисто-железистый рак, саркома.
Весьма важна классификация злокачественных опухолей почки не только по формам, но и по стадиям процесса. Наиболее распространена четырех стадийная классификация:
1. Опухоль в пределах почечной капсулы.
2. Вовлечение сосудистой ножки или околопочечной жировой клетчатки.
3. Поражение регионарных лимфатических узлов.
4. Наличие отдаленных метастазов.
Злокачественная опухоль почки может поражать любые ее сегменты. Величина опухоли почки также различна: от едва видимых простым глазом узелков до огромных размеров.

Макроскопически раковая опухоль почки состоит из одного или нескольких узелков округлой или овальной формы. Поверхность почки чаще бугристая. На разрезе опухоль имеет характерный пестрый вид, в ее ткани перемежаются участки желтовато-коричневого и красного цвета (вследствие кровоизлияний), оранжевого или желтого (от наличия липоидных веществ), серого (в результате распада мукоидов). Иногда отмечается петрификация паренхимы, в редких случаях — обызвествление всей опухоли. Опухоль может содержать очаги некроза, старые и свежие кровоизлияния. В очагах распада иногда образуются кистозные полости различной величины.

Консистенция опухоли мягкоэластическая. Она растет в сторону фиброзной капсулы, растягивая ее и деформируя почку, но возможен рост в сторону лоханочно-чашечной системы, когда опухоль частично или даже полностью заполняет ее. Весьма характерно для аденокарциномы почки прорастание в почечную и нижнюю полую вену в виде «языка». Опухоли небольшого размера окружены четкой, видимой на глаз капсулой.
Гистологическое строение аденокарциномы почки разнообразно, однако в типичном случае оно представлено тяжами и скоплениями крупных полигональных клеток со светлой протоплазмой, содержащей гликоген и липоиды.

Значительно более редкими формами опухоли, обнаруживаемыми при гистологическом исследовании являются липомы, фибромы, миомы, гемангиомы, лимфангиомы, саркомы, гамартомы. Из них чаще всего встречаются гемангиомы и саркомы.

Злокачественные опухоли почки метастазируют гематогенным и лимфогенным путем. Метастазы наблюдаются более чем у половины больных. На первом месте по частоте метастазирования рака почки стоят легкие, затем кости, печень, головной мозг. Эта закономерность обусловлена наличием тесной связи между венозной системой почки и магистральными сосудами грудной и брюшной полостей, а также венозной сетью костного скелета. Нередко метастаз рака проявляется клинически раньше, чем первичный очаг заболевания. Особенность рака почки сравнительно нередкое появление метастазов через много лет после удаления первичной опухоли; 10— 15 и даже 20 лет. В то же время другая особенность этого вида раковой опухоли состоит в том, что его легочные метастазы в некоторых случаях склонны к регрессии после удаления первичного очага.

На втором месте по частоте среди отдаленных метастазов опухолей почки стоят костные метастазы, которые чаще всего локализуются в костях таза, позвоночнике, ребрах, костях плечевого пояса, бедренных костях, своде черепа.

Метастазы в печень обычно бывают в поздних стадиях заболевания.
Регионарные метастазы рака почки поражают главным образом паракавальные и парааортальные лимфатические узлы, особенно расположенные вблизи почечного синуса. Реже метастазы опухоли почки встречаются в лимфатических узлах средостения, шейных, подвздошных и паховых узлах.

Помимо отдаленных и регионарных лимфатических метастазов, рак почки дает иногда местные метастазы вне лимфатических узлов в околопочечную жировую клетчатку, мышцы брюшной полости, подкожную жировую клетчатку, в послеоперационный рубец. При этом происходит не прорастание опухоли, а возникновение отдельных, четко ограниченных очагов метастазировапия.
Помимо метастазирования рака почки, нередко наблюдается распространение опухолевого тромба по почечной вене в нижнюю полую вену.

Симптоматика и клиническая картина
Симптоматика опухоли почки складывается из общих и местных проявлений, а также признаков метастазов опухоли.
Общие симптомы опухоли почки. Среди общих симптомов опухоли почки важное значение имеет ухудшение общего состояния в результате интоксикации организма про-дуктами обмена в опухолевой ткани. Это ухудшение склады-вается из общей слабости, потери аппетита, похудания. Больных с подобными жалобами длительно лечат по поводу самых различных предполагаемых заболеваний, прежде чем возникает мысль о необходимости урологического обследования.

Похудание как проявление опухолевого процесса служит следствием токсического воздействия продуктов распада опухоли на организм. Интоксикация ведет к снижению аппетита и как следствие этого — к похуданию, которое чаще всего является признаком далеко зашедшего бластоматозного процесса.

Важным симптомом опухоли почки является повышение температуры тела, которое наблюдается у 20— 30% больных. Иногда гиперпирексия оказывается единственным проявлением заболевания. Температура тела чаще бывает субфебрильной, однако иногда достигает 38—39 °С, сопровождаясь ознобом, как и при острых инфекционных заболеваниях.

Гиперпирексия при опухоли почки представляет неблаго-приятный прогностический признак, хотя может быть и самым ранним проявлением заболевания. Весьма важно, что после радикального оперативного вмешательства температура тела нормализуется, а возобновление лихорадки свидетельствуете рецидиве опухоли или ее метастазах.

Токсическое воздействие опухоли на костный мозг приводит к угнетению его функции и анемизации больного, что свидетельствует о далеко зашедшем опухолевом процессе. Проявлением опухоли почки может быть полицитемия или вторичный эритроцитоз. Этот процесс объясняют повышенной продукцией эритропозтина тканью опухоли.

Наиболее частым из общих признаков опухоли почки является повышенная СОЭ, которая может быть первым и единственным проявлением заболевания.

В последние годы стало известно о связи опухоли почки и артериальной гипертонии. У 5—10% больных со злокачественными новообразованиями почки заболевание проявляется гипертонией. Механизм развития артериальной гипертонии при опухоли почки, как и при других почечных заболеваниях, заключается, по-видимому, в ишемизации паренхимы почки вследствие сдавления ее опухолевой тканью. Связь артериальной гипертонии с опухолью почки подтверждается исчезновением гипертонии после нефрэктомии.

Перечисленные общие, или экстраренальные, симптомы опухоли почки имеют важное значение в распознавании этой патологии. Если в прежние годы многие из указанных признаков относили к «атипичным» проявлениям опухоли, то в настоящее время такие симптомы, как ухудшение общего состояния, похудание, лихорадка, повышение СОЭ, эритроцитоз, аргериальиая гипертония, должны вызвать подозрение среди прочих заболеваний и на опухоль почки и быть показанием к детальному урологическому обследованию.

Местные симптомы опухоли почки. Гематурия наблюдается у 60—70% больных. В отличие от многих других заболеваний гематурия при раке почки бывает чаще всего «безболевой», не сопровождаясь болями, нарушением мочеиспускания и другими симптомами. Она возникает чаще всего внезапно, на фоне удовлетворительного общего состояния. Последнее обстоятельство нередко служит причиной несвоевременного об-ращения больного к врачу. Причинами гематурии при опухоли почки являются деструкция сосудов в опухолевой ткани, лрорастание опухоли в стенку чашечки либо лоханки и гемоцинамические нарушения в почке. Гематурия обычно тотальная, в ряде случаев — с червеобразными сгустками крови в моче, являющимися слепком просвета мочеточника. Сгустки могут быть бесформенными, если образуются в мочевом пузыре, либо совсем отсутствуют. Характерным для опухоли яв-ляется возникновение острых болей в области почки вслед за ематурией. Иногда после начала кровотечения развивается типичный приступ почечной колики, который купируется после хгхождения с мочой кровяных сгустков. Интенсивная гематурия может вызвать тампонаду мочевого пузыря кровяными сгустками и острую задержку мочеиспускания. Кратковременность гематурии, повторение ее через неопределенный срок делают необходимым выполнение срочной цистоскопии в мо-мент кровотечения для выявления ее источника.

Вторым по частоте местным симптомом является боль в области почек (у 35—40% больных), чаще тупого, ноюцего характера, реже по типу почечной колики. Тупая, ною-цая боль, иногда с иррадиацией в пах, бедро, зависит от растяжения опухолью фиброзной капсулы почки при прорастании , от врастания опухоли в нервные окончания паранефрия и нервные корешки, от натяжения почечной сосудистой ножки. Эстрая боль возникает преимущественно вследствие окклюзии дочеточника сгустком крови при тотальной гематурии.

Прощупываемая опухоль (у 30—25% больных) представляет собой характерный, однако наиболее редкий и самый поздний из симптомов, составляющих триаду местных тризнаков опухоли почки. Наиболее четко пальпируется новообразование, исходящее из нижнего ее сегмента. При этом ощупывается плотное, бугристое, в различной степени под-шжное опухолевидное образование, уходящее в подреберье. Эпухоль, исходящая из верхнего сегмента почки, недоступна для пальпации, но может быть определен неизмененный нижний полюс почки вследствие смещения ее книзу.

Для лучшего выявления прощупываемой почки или опуколи следует проводить пальпацию в различных. положениях
больного (на спине, на противоположном боку, в вертикальном положении). Симптом баллотирования при бимануальной пальпации является свидетельством принадлежности прощупываемого образования к почке или во всяком случае локализации его в забрюшинном пространстве.
Важным местным симптомом опухоли почки служит в арикоцеле. Причинами его при злокачественной опухоли почки могут быть:

а) сдавление или прорастание опухолью левой почечной вены;
б) сдавление нижней полой вены или непосредственно одной из яичниковых вен опухолью либо пакетами пораженных метастазами лимфатических узлов;
в)тромбоз нижней полой вены;
г) перегиб левой почечной вены в результате смещения почки книзу;
д) опухолевый тром б в левой почечной вене. При всех этих условиях повышается давление в левой почечной вене или в нижней полой вене и возникает коллатеральный обратный венозный ток по яичниковой вене соответствующей стороны с развитием варикозного расширения вен семенного канатика или широкой связки матки. В последнем случае это может проявляться дисменореей. Внезапное появление варикоцеле у лиц среднего и пожилого возраста должно вызвать у врача подозрение на опухоль почки. Варикоцеле, обусловленное опухолью почки, в отличие от «идиопатического» возникает как слева, так и справа, не исчезает при переходе в горизонтальное положение.

Стойкое варикоцеле является прогностически неблагоприятным симптомом опухоли почки, так как указывает на далеко зашедший бластоматозный процесс.

Симптомы метастазов опухоли почки. Метастаз рака почки в легкое, особенно солитарный, длительно прогрессируя, клинически не проявляется. Первым признаком метастаза опухоли в легкое может быть кровохарканье. Метастазы рака почки в легкие при рентгенологическом исследовании чаще имеют округлую форму. Солитарные метастазы рентгенологически часто напоминают бронхогенный рак, картину пневмонии или туберкулеза легких.

Метастазы опухоли почки в кости клинически проявляются солями, нередко весьма интенсивными и упорными, особенно в ночное время, и не стихающими после применения наркотических средств. Иногда такую боль расценивают как симптом радикулита, межреберной невралгии и т. п. При метастазиро-ваиии в позвоночник могут развиться параплегия, наруипение функции тазовых органов. Первым симптомом заболевания может быть патологический перелом на месте метастаза.

Рентгенологически костные метастазы рака почки характеризуются остеодеструкцией. Они чаще одиночные и имеют овальную форму.
Регионарные метастазы в лимфатические узлы обычно кли-нически не проявляются.

Диагностика
При осмотре и пальпации выявляются обычно опухоли почки в далеко зашедшей стадии. О большой опухоли почки свидетельствует деформация живота. Осмотр может выявить варикоцеле, а при обструкции нижней полой вены — расширение вен передней брюшной стенки, отечность нижних конечностей.

Пальпация почки, пораженной опухолью, должна быть максимально бережной во избежание травмирования опухоли. Степень подвижности опухоли или почки при пальпации в известной степени служит показателем операбельности.

Лабораторная диагностика. Общие анализы крови выявляют повышение СОЭ, анемию. В анализах мочи обнаруживается эритроцитурия, возможны протеинурия и лейкоцитурия, особенно при сочетании опухоли почки с пиелонефритом.

Из биохимических методов наиболее широко применяются исследование белка, белковых фракций, сывороточного содер-жания кальция, реакция Данилина. Характерным для первичного рака почки является повышение активности ЩФ в сыворотке крови, снижение сывороточного содержания белка, повышение уровня альфа-2-глобулинов (синдром Штауфера), увеличение ферментативной активности сыворотки крови. Определенное значение в диагностике рака почечной лоханки и мочеточника имеет увеличение активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и снижение активности трансаминазы в моче и ткани почки. Не являясь специфическими тестами в диагностике рака почки, показатели активности ЛДГ сыворотки, повышение активности ЩФ, гиперглобулинемия в то же время могут служить «настораживающими» признаками, требующими дальнейшего обследования.

В последнее время для диагностики рака почки применяется иммунологические методы. Хотя до сих пор специфические маркеры рака почки не выявлены, имеются основания потагать, что важные критерии этого заболевания могут быть шределены с помощью иммунологических методов исследованИЯ.

Используя классические методы иммунодиффузного анализа (реакция радиальной иммунодиффузии, иммуноэлектро-юрез, встречный иммунофорез, двойная иммунодиффузия по ухтерлони и др.), при раке почки можно выявить глубокие арушения метаболизма сывороточных белков ферритина, рансферина, альбумина и некоторых других. Установлено, то опухолевая ткань почки избирательно накапливает фер-итин. Это белок находится в опухолевой ткани в 10—20 раз олее высокой концентрации, чем в нормальных почках и ра-овых опухолях других органов. Уровень другого железосо-ержащего белка — трансферрина — в ткани рака почки по-ышен в 3 раза по сравнению с нормальными почками. Указанные характерные изменения происходят в белковом спектре крови у 80% больных.

После нефрэктомии у больных отмечается тенденция к нормализации указанных показателей, начиная с 8-го дня после операции, что является доказательством патогномоничности сывороточных белков для описанных выше изменений при раке почки.
На основании полученных данных следует считать, что иммунологическое обследование при подозрении на опухоль почки должно быть обязательным этапом.

Радиоизотопные методы исследования. В последние годы много внимания уделяют радиоизотопным методам диагностики опухолей почки с татистической сцинтиграфии с компьютерной обработкой. Характерным сцинтиграфическим признаком опухоли почки является дефект изображения с неровными контурами, соответствующий расположению опухоли (рис. 48).

Встречающиеся трудности дифференциальной диагностики опухолей паренхимы почки и кист обусловили внедрение в кли-ническую практику метода ангиосканирования или ангиосцинтиграфии почек. При наличии опухоли ангиосканирование позволяет выявить гиперваскуляризованные участки паренхимы. Эффективность метода возрастает при сочетанном его применении со сцинтиграфией или сканированием.

В последние годы в онкоурологии для диагностики опухолей и кист почки находит широкое применение ультразву-ковое сканирование {ультрасонография, эхография). Метод безвреден, безопасен, не требует предварительной под-готовки больного и обладает высокой диагностической информацией. Ультрасонограммы опухоли складываются из картины, получаемой после отражения звука от плотных негомогенных тканей опухоли, от некротических тканей, кровеносных сосудов, кровоизлияний, каждая из которых создает и имеет акустически разграниченную поверхность. Таким образом, при наличии Чопухоли контуры почки деформированы, появляется множество, эхосигналов внутри опухоли вследствии резкого поглощения, ею звука (рис. 49).

Несмотря, на внедрение в клиническую практику указанных выше методов, заключительным этапом диагностики опухоли почки является рентгенологическое исследование. В распознавании опухолевого процесса почки возможности различных рентгенологических методов неодинаковы. Ин-формативность обзорной, экскреторной урографии, ретроградной пиелографии с позиции современных требований ранней диагностики весьма ограниченны. Эти методы, как правило, позволяют лишь заподозрить объемный процесс в почке. Решение дифференциальнодиагностических задач (опухоль или киста) с их помощью не всегда осуществимо, хотя и возможно. Сведений же о стадии опухолевого процесса, столь важных для лечения, эти методы не дают. Вместе с тем их роль в диагностике опухолей почек остается весьма значительной, поскольку именно с этих методов в подавляющем большинстве случаев начинается рентгенологическое обследование при подозрении на бластоматозный процесс.

Обзорная урография выявляет изменения формы и размеров почки, пораженной опухолью, в 31% случаев. Она может быть дополнена пресакральным пневморетроперитонеумом (рис. 50, 51).

Экскреторная урография в 67% наблюдений,позволила обнаружить объемный процесс в почке, оказавшийся при дальнейшем обследовании опухолью. Признаки ее об-щеизвестны. Это ампутация, раздвигание чашечек, деформация лоханки. Инфузионная методика значительно улучшает рентгенологическое изображение, повышает информативность метода, но не настолько, чтобы ограничить применение других (рис. 52).
Ретроградная пиелография в диагностике опухолей почки в настоящее время применяется редко, что связано с риском инфекции и провоцирования метастазирования опухоли при выполнении исследования, а также малой инфор-мативностью в ранних стадиях. К этому методу приходится прибегать лишь в случае непереносимости больным рентгеноконтрастного вещества, наличия противопоказаний к сосудистому исследованию (заболевания крови, тяжелые нарушения функции печени, выраженный атероматоз брюшной аорты и т. п.) или технической неосуществимости почечной ангиографии либо при подозрении на папиллярный рак лоханки почки или мочеточника, если урографическая картина не дает абсолютно четкого представления (рис. 53).

Почечная ангиография метод исключительной важности в диагностике опухоли почки. Он позволяет:

1) определить характер объемного процесса в почке, выявленного на предыдущих этапах обследования, т. е. дифференцировать опухоль от кисты;
2) распознавать опухоли небольших разме-ров, локализующиеся в корковом слое и не деформирующие чашечно-лоханочную систему;
3) выяснить состояние почечной вены и нижней полой вены (наличие или отсутствие опухоле-вого тромба в просвете вены);
4) обнаружить метастазы в контралатеральную почку, печень, прорастание опухоли в со-седние органы.

Брюшная аортография должна производиться в начале почечной ангиографии. На этом этапе определяется тип васкуляризации пораженной почки (одиночная, удвоенная или добавочная артерия), распознаются опухоль, характер ее роста (в глубь органа или снаружи), ее взаимоотношения с окружающими органами, наличие метастазов в другой почке и печени. Особенно информативна в этом отношении серийная аортография. Программа серийной съемки должна составляться с учетом данных, полученных в ранней артериальной фазе, для улавливания признаков фистульного кровотечения в пораженной почке. Признаками опухоли являются беспорядочная патологическая васкуляризация в опухолевой массе (паутинообразная сетка в зоне опухоли, мелкоточечное скопление рентгеноконтрастного вещества, преждевременная сегментарная пефрограмма почечной вены в ранней артериальной фазе, усиление тени опухолевой массы, наличие просвечивающих лакун и негомогенность тени массы (некроз опухоли) и т. Д. (рис. 54). Селективную почечную артериографию следует выполнять при необходимости уточнения данных аортографии (рис. 55).

При неопределенности получаемых во время ангиографии данных обязательно нужно производить фармакоартериографию (рис. 56).
Нижнюю венокавографию без блокирования кровотока вы-полняют для определения состояния нижней полой вены, вы-явления ее смещения, компрессии, тромбоза, прорастания. Полученные сведения могут помочь в определении осуществимости оперативного вмешательства, его характера и объема (рис. 57).

Почечная венография заключительный этап ангиотрафпческото исследования яри обнаружении опухоли в почке (рис. 58).
Следует подчеркнуть, что, поскольку не существует парал-лелизма между размерами опухоли в почке и наличием, а так же протяженностью опухолевого тромба в почечной вене, кабы ни был мал обнаруженный узел, почечная венография должна выполняться обязательно. Несоблюдение этого правила в некоторых случаях приводит к непредвиденным ситуациям в ходе операции (неожиданное обнаружение опухолевого тромба, достигающего просвета нижней полой вены), что требует от хирурга «перестройки», изменения последовательности, объема и продолжительности вмешательства; при этом естественно возрастает риск.

Определение состояния почечной вены чрезвычайно важно для выбора метода лечения и объема операции. Инвазия опухоли в почечную вену на венограмме имеет вид дефекта наполнения или полной блокады вены. Почти во всех случаях опухоли почки венография выявляет расширение основного ствола почечной вены и ретроградное забрасывание контрастного вещества в яичковую вену у мужчин и в яичниковую у женщин, При изменении давления в вене пораженной опухолью почки во всех случаях выявляется повышение его от 165. до 280 мм вод. ст. Однако варикоцеле при опухоли почки не всегда является признаком сдавления яичковой вены или далеко зашедшего процесса, а может представлять собой результат повышения давления в почечной вене при опухоли почки. Левостороннее варикоцеле при опухоли почки коллатеральный путь оттока крови из левой почечной вены (ренока-вальный анастомоз) в гроздьевидное сплетение и оттуда в нижнюю полую вену.

При опухолях эпителия чашечек или лоханки ангиография» как правило, не обнаруживает характерных изменений. Только при опухолях больших размеров и особенно прорастающих в паренхиму почки выявляются изменения сосудистого рисунка.

Лимфа нгиоаденография при опухоли почки может выявить метастазы в паракавальные лимфатические узлы.. Однако этот метод не нашел широкого применения при опухо-лях почки, так как не всегда выявляет все лимфатические узлы, на снимках трудно дифференцировать опухолевые изменения в лимфатических узлах от воспалительных и дегенеративных, а отрицательные данные лимфографии не исключают наличие регионарных метастазов.

В связи с тем что злокачественные опухоли почки чаще всего метастазируют в легкие и кости, всем больным, у которых подозревают опухоль почки, необходимо производить рентгенографию легких грудной клетки, позвоночника, таза, черепа для выявления возможных метастазов.
Учитывая диагностические возможности различных методов исследования при опухолях почки, можно рекомендовать схему последовательности применения этих методов. Обоснование диагноза начинают с клинико-лабораторных методов, после чего предпринимают радиоизотопные исследования (ска-нирование или сцинтиграфия) как ориентирующие методы (скренинг-тест), позволяющие ответить на вопрос о наличии в почке очаговых изменений, характерных для новообразования. При наличии дефектов на сцинтиграммах следует проводить ультразвуковое сканирование для дифференциальной диагностики опухоли и кисты почки. Вопрос о природе этих из-менений более точно решается с помощью рентгенологических исследований. Данный этап обследования начинается с трансфеморальной аортографии всех фаз почечной ангиографии, в том числе нефрограммы и экскреторной урограммы. При сомнительных или отрицательных данных аортографии исследование дополняют селективной почечной артеографией, а при отрицательных или сомнительных результатах ее — фармакоан-гиографией. При получении картины опухоли почки вслед за артериографией производят венокавографию и селективную почечную венографию.

Дифференциальная диагностика
Наиболее часто приходится дифференцировать опухоль от солитарной кисты почки, тем более что оба заболевания иногда сочетаются. В дифференциальной диагностике опухоли и кисты почки может оказать помощь нефротомография, при которой опухоль почки контрастируется, а киста отличается пониженной контрастностью. Более точное дифференцирование опухоли и кисты почки может быть проведено с помощью почечной артериографии.

В последние годы в дифференциальной диагностике опухоли и кисты почки используют кистографию.
При наличии на экскреторных урограммах и почечных артериограммах признаков солитарной кисты почки больному в положении на спине под контролем рентгенотелевидения производят пункцию почки в подозрительном участке. При получении по игле жидкости ее отсасывают и в том же коли-честве вводят рентгеноконтрастное вещество. При кисте конт-растируется округлая полость с четкими контурами. Жидкость из кисты полностью аспирируют. В ряде случаев (у больных преклонного возраста, при наличии тяжелых интеркуррентных заболеваний и противопоказаний к оперативному вмешательству кистография с отсасыванием содержимого кисты позволяет избежать операции. При безуспешности попытки к кистографии непосредственно вслед за ней предпринимают эксплоративную люмботомию.

При гидронефрозе прощупывается опухолевидное образование в подреберье, однако консистенция его тугоэластическая, поверхность гладкая, а гематурия бывает редко. Пиелографическая картина гидронефротической трансформации резко отличается от деформации чашечно-лоханочной системы опухолью. На почечных артериограммах видно сужение просвета почечной артерии и ее ветвей.

Поликистоз почек симулирует опухоль в случае его асимметричного развития, когда прощупывается только одна увеличенная, плотная, бугристая почка. Подозрение на опухоль увеличивается при наличии гематурии. Однако для полиисгоза характерны ХПН в той или иной стадии, а главное татогномоничная пиелографическая картина двусторонних изменений, повышенная ветвистость чашечек, сдавление и удлинение лоханок. На артериограммах для поликистоза харак-герно наличие множества округлых бессосудистых участков и удлиненных, истонченных артерий.

При карбункуле (реже абсцессе) почки подозрение на опухоль обычно возникает в связи со сходной рентгенологической картиной: деформацией, оттеснением чашечно-лоханочной системы, ампутацией чашечек. На сцинти- и скапограммах троявления опухоли и карбункула почки также сходны: очагошй дефект накопления изотопа. Кроме того, все клинические i лабораторные признаки острого воспалительного процесса (лихорадка с ознобом, лейкоцитоз крови) не только не исклю-тют опухоли почки, но и являются достаточно характерными симптомами. Наибольшую ясность в дифференциальную диагностику в этих случаях вносит почечная артериография, выявляющая при опухоли почки характерные «озерца» и «лужи». Аналогичным образом проводят дифференциальную диагюстику опухоли и туберкулеза почки.
Весьма трудно бывает разграничить опухоль почки и з аЗрюшинную опухоль. Данные пальпации при этих за-5олеваниях одинаковы. Экскреторная урография и ретроградая пиелография (желательно в сочетании с пневморетропери-гонеумом и томографией) обнаруживают при забрюшинной нгухоли смещение почки без деформации чашечно-лоханочной системы и дают изображение отдельно расположенной опухоли. Характерно для забрюшинной опухоли отклонение мочегочника в медиальном направлении.

Лечение
Многолетние поиски методов консервативной терапии злокачественных опухолей почки не могут быть признаны успеш-шми, единственным радикальным методом лечения этого за-5олевания является операция.

Оперативное лечение. В последние годы показания к радикальному оперативному вмешательству при опухолях почки рачительно расширились, а противопоказания сократились. Это связано со значительным совершенствованием хирургической техники, развитием современной анестезиологии и реаниматологии, появлением мощного арсенала антибактериальных препаратов, сердечно-сосудистых средств, с применением лучеюго лечения и противоопухолевой химиотерапии как до, так после операции.

При наличии метастазов удаление основного опухолевого очага может продлить жизнь больного. Одиночные метастазы в легких, печени, костях конечностей в современных условиях уже не могут расцениваться как противопоказание к нефрэк-томии, так как по поводу таких метастазов с успехом может быть проведено радикальное хирургическое вмешательство (лобэктомия или пульмонэктомия, резекция печени, ампутация или экзартикуляция конечности). Даже при множественных метастазах в разных органах или других противопоказаниях к нефрэктомии витальная необходимость в ней может возникнуть в связи с профузной, угрожающей жизни гематурией. Подготовка к этой операции включает общеукрепляющее лечение, направленное на улучшение функции сердца, печени, легких, применение средств борьбы с анемией, если таковая имеется.

Выбор оперативного доступа к почке, пораженной опухолью, определяется в основном и локализацией опухоли. Можно выделить три основных вида оперативного доступа при нефрэктомии по поводу опухоли: ретроперитонеальный, трансперитонеальный и торакоабдоминальный.
Наиболее распространенным в настоящее время остается внебрюшинный люмботомический доступ. Существуют различные модификации поясничного разреза при этом доступе, из которых наиболее принят косопоперечный по-ясничный разрез по Федорову. Заднюю часть разреза, как правило, выполняют по Нагаматцу, т. е. сегментарной резекцией XI—XII ребер. При этом доступе, мобилизовав лишь верхний полюс почки, удобно от него подойти к сосудам почки, лигировать их и только после этого мобилизовать всю почку. При доступе по Намагатцу следует соблюдать два основных требования к нефрэктомии по поводу опухоли: лигирование сосудов почечной ножки до мобилизации почки и выделение ее вместе с жировой капсулой.

Преимущество трансперитонеального доступа состоит в основном в принципиальной возможности обнажения и лигирования сосудистой почечной ножки в самом начале операции до каких-либо манипуляций на самой почке. Однако этот подход к сосудам почки иногда крайне труден из-за обильного развития или инфильтрации забрюшинной жировой клетчатки, кровотечения из ее расширенных вен. Трансперитонеальный доступ является методом выбора в тех случаях, когда предоперационный диагноз ясен не до конца и не исключается внутрибрюшинно расположенная опухоль, а также при опухолях Вильмса у детей, у которых илеокостальное пространство мало, а субкостальный угол широкий.
В некоторых случаях применяют торакоабдоминальный доступ, мало отличающийся от доступа по Нагаматцу по своим возможностям широкого обнажения всей почки.

Инвазия опухоли в соседние органы брюшной полости (печень, кишечник) не может служить противопоказанием к нефээктомии. В этом случае одновременно с ней выполняют реекцию кишки или печени.

Показанием к резекции почки при раке ее является в осювном или опухоль единственной почки или двустороннее поражение почек бластоматозным процессом, который в одной 13 них может иметь метастатическое происхождение.
Непременным условием радикальности хирургического лечения при злокачественной опухоли почки следует считать извлечение опухолевых тромбов из почечной и нижней полой ien, наличие которых устанавливается при венографии до шерации.

Послеоперационные осложнения нефрэкомии по поводу опухоли могут быть разделены на две основные группы: осложнения, связанные с обострением хрони-1еских сопутствующих заболеваний, и осложнения, связанные посредственно с характером и тяжестью операционной травлы.
Послеоперационная летальность среди больных с опухолями почки неуклонно снижается. Если в XIX—на-тле XX века она составляла 50—60%, то в настоящее время снизилась до 3—5%. Основными причинами послеоперацион-юй летальности являются сердечно-сосудистые и тромбоэм-юлические осложнения.

Лучевое лечение. До сих пор нет еще окончательного мне-шя о целесообразности лучевой терапии при опухолях почки т взрослых. Аденокарциному почки считают радиорезистент-юй, а лучевую терапию — показанной лишь в качестве пал-шативной меры при неоперабельной опухоли или наличии ме-астазов для снятия болей.

Лучевое лечение можно рекомендовать после нерадикаль-ю выполненного хирургического вмешательства (оставление шфильтрированной жировой капсулы почки, пораженных меастазами лимфатических узлов, опухолевого тромба в по-гечной или нижней полой вене), до операции при крайне юльших размерах и неподвижности опухоли, при явно неопеабельной опухоли или ее метастазах (для снятия болей, уменьшения гематурии).
Лекарственное лечение. Химиотерапия. Применение противоопухолевых химиопрепаратов при раке почки малоэф-фективно в связи с нечувствительностью к ним как самой опу-юли, так и ее метастазов.

Гормонотерапия. В последние годы получило рас-гространение применение гормонов (антагонисты эстрогенов) Рри опухолях почки, основанное на том, что экспериментальые опухоли почки у самцов хомячков (аденомы и аденокариномы), вызванные эстрагепами, поддаются тормозящему сиянию гормонов противоположного действия — тестостерона или прогестерона. При клиническом применении этих гормонов у больных с далеко зашедшим раковым процессом в почке, подтвержденным гистологически, и с множественными метастазами в половине случаев достигается субъективное улуч-шение, а иногда и объективное (регрессия легочных или костных метастазов).

В нашей стране с определенным успехом применяют при раке почки, в далеко зашедшей стадии, рецидивах и метастазах его отечественный препарат оксипрогестерона капронат (по 250/500 мг/сут внутримышечно не менее 3 мес). Этот препарат улучшает течение болезни после оперативного вмешательства, в том числе резекции почки по поводу рака.

Прогноз
Прогноз зависит прежде всего от стадии опухоли почки, т. е. от сроков распознавания заболевания. Наихудшие отдаленные результаты лечения зарегистрированы у больных с прорастанием почечной вены и метастазами. Особенно небла-гоприятен прогноз у неоперированных больных. По мере роста первичной опухоли или распространения метастазов состояние неуклонно ухудшается: нарастают общая слабость, истощение, во многих случаях — лихорадка, гематурия, сильные боли. Смерть наступает от тяжелой интоксикации, кахексии, анемии.
Важным прогностическим фактором является возраст больных. среди больных моложе 40 лет отмечена худшая выживаемость, чем у более пожилых.
Некоторые клинические симптомы опухоли почки (лихорадка, варикоцеле) также являются плохим прогностическим признаком.