Гепаторенальный синдром
Термин «гепаторенальный синдром» был введен в 1932 г. К Helwig и С. Schutz для определения почечной недостаточности, развивающейся после операций на желчных путях. В по-следующие годы этот термин стал иногда применяться для обо-значения всех сочетанных поражений почек и печени, что лишало его содержания и нозологической специфики. С соврс менных позиций гепаторенальный синдром — своеобразная, быстро регрессирующая печеночно-почечная недостаточность, развивающаяся при тяжелых поражениях печени или после опе-раций на желчных путях. Случаи этого синдрома описаны при острых гепатитах тяжелого течения, первичных и метастатических опухолях печени, после травмы печени и операций на печени и желчных путях, при тяжелых холангитах и обтурационной желтухе различного происхождения.
В патогенезе гепаторенального синдрома основная роль отводится функциональным гемодинамическим нарушениям.

Это убедительно доказано с помощью почечной ангиографии [В. В. Серов и др., 1961; Epstein М. et al., 1970]. Патогенез гемодинамических нарушений связан с влиянием портальной гипертонии (порторенальный рефлекс), гипово-лемией и активацией ренин-ангиотензинной системы. На основании изучения почечной и системной гемодинамики у лиц с хроническими заболеваниями печени F. Tristani и соавт. (1967) выделили два варианта гепаторенального синдрома: 1) с нормальным артериальным давлением, нормальным общим периферическим сопротивлением, сниженным сердечным индексом, гиповолемией и снижением почечного сосудистого сопротивления в ответ на внутривенное введение декстрана; 2) более тяжелый, со сниженным артериальным давлением и общим периферическим сопротивлением, нормоволемией, увеличенным сердечным индексом и отсутствием эффекта после введения декстрана.

Морфологические изменения в почках при гепаторенальном синдроме минимальны и обнаруживаются как при вскрытии, так и в крайне немногочисленных биопсийных исследованиях, что еще раз подтверждает функциональный, гемодинамический характер этого синдрома. В наших наблюдениях (11 вскрытий и 2 биопсии, исследованные, как и остальные 36 случаев, о которых речь пойдет ниже, В. А. Варшавским и Л. А. Куприяновой на кафедре патологической анатомии I ММИ) обнаруживалась лишь дистрофия тубулярного эпителия и умеренно выраженный склероз клубочков, интерстициальной ткани и сосудов [Николаев А. Ю., 1978]. В 1 случае наблюдалась клубочковая люминесценция IgA, IgM и IgG, что-ранее не описывалось.

Гепаторенальный синдром при циррозе печени чаще всего развивается спонтанно, иногда после кровотечения из варикозно расширенных вен, парацентеза, применения больших дознатрийуретиков.

Предвестниками этого синдрома у больного циррозом пече ни являются снижение почечного кровотока, гипоальбумин мия, тенденция к артериальной гипотонии, умеренная гипона риемия. У 16 наблюдавшихся нами больных одним из ранн признаков гепаторенального синдрома было нарастание экскр ции с мочой трансамидиназы — органоспецифического почечн го фермента [Николаев А. Ю., 1977].

Клинически этот синдром характеризуется сочетанием п чечной недостаточности с нарастающей печеночно-клеточной н
достаточностью (хотя гипербилирубинемия наблюдается далеко не всегда) и портальной гипертонией.

Развернутый гепаторенальиый синдром проявляется олнгурией, падением фильтрационной функции почек, прогрессирующей азотемией необычной структуры (высокий азот мочевины крови в сочетании с умеренной гиперкреатинипемией), гнпонатриемией, которая не связана с потерей натрия (наоборот, суточная экскреция его резко падает), а обусловлена скорее гипергидратацией и нарушением метаболизма клеток. Концентрационная функция почек нарушается не так резко. Сохраняется артериальная гипотония, несмотря па высокую гиперренинемию, нарастающую параллельно снижению клубочковой фильтрации. Нередко присоединяются гитгеркалиемия, гилохлореми-ческий алкалоз. Протеинурия, изменения в мочевом осадке обнаруживаются редко.

Прогноз при гепаторенальном синдроме и циррозе печени крайне неблагоприятен, особенно при выраженной гипонатрие-мии и быстро нарастающей азотемии. Смертность достигает от 76 [Balddus W. et al., 1964] до 87% [Reynolds Т., 1974]. У большинства больных летальный исход наступает спустя 1—4 нед после появления азотемии; иногда она может длиться до 6 мес.

Мы наблюдали гепаторенальиый синдром у 17 больных (у 11—с циррозом печени, у 5-е циррозом-раком печени, у 1—с острым вирусным гепатитом тяжелого течения). У всех больных обнаруживались олигурия, умеренная артериальная гипотония, гипонатриемия, быстро нарастающая азотемия. Из-менения в анализах мочи обнаружены у 8 из 17 больных и были минимальны. У большинства больных выявлена высокая ги-периммуноглобулииемия А с тенденцией к нарастанию по мере прогрессирования почечной недостаточности. Приводим описание гепаторенального синдрома при циррозе печени.

Больной X., 26 лет (рис. 35). Последние 8 лет злоупотреблял алкоголем. В 1976 г. появилась желтуха, присоединился асцит. При лапароскопии выявлен мелкоузловой цирроз печени. При поступлении в клинику состояние средней тяжести. Выраженный асцит. АД 105/70 мм рт. ст. Анализ крови: НЬ 160 мг/л, СОЭ 18 мм/ч, общий билирубин 42,8 мкмоль/л, альбумины 36 г/л, протромбиновый индекс 61%, ACT 21,8 ммоль, АЛТ 50 единиц, иммуноглобулины: А—11 г/л, М — 4,45 г/л, G — 24 г/л, натрий Ф20 ммоль/л, креатинин 0,074 ммоль/л, азот мочевины 3,06 ммоль/л. Анализ мочи: относительная плотность 1,017—1,025, белка и изменений в осадке нет. КФ 1,7 мл/с, экскреция натрия 3,7 г/сут. После необильного кровотечения из варикозных вен пищевода уменьшился диурез (до 600 мл), появилась азотемия (азот мочевины 7,1 ммоль/л). В последующие дни на фоне повторного профузного пищеводного кровотечения отмечалось нарастание азотемии (азот мочевины 14,9 ммоль/л), гипонатриемии (натрий 116 ммоль/л), печен очноклеточной недостаточности (альбумины 28 г/л, ACT 44 ммоль, АЛТ 133 единицы), энцефалопатии. Обнаружены умеренная гипотония (90/60 мм рт. ст.), декомпенсированный метаболический алкалоз. Комплексной терапией (большие дозы преднизолона, L-ДОФА) удалось вывести больного из прекоматозного состояния, однако сохранялись олигурия, асцит, нарастала почечная недостаточность (креатинин крови 0,26 ммоль/л, клубочковая фильтрация 0,25 мл/с, экскреция натрия 1,9 г/сут). Протеинурии, изменений в осадке мочи не обнаружено.

Диуретического эффекта от внутривенного введения маннитола не было. Смерть наступила через 7 нед после поступления в клинику, на 20-й день после появления азотемии при явлениях печеночной и почечной недостаточ ности.
Клинический диагноз: алкогольный мелкоузловой цирроз печенн с явле ниями печеночно-клеточной недостаточности и портальной пшертензии. Гепа торенальный синдром.

На вскрытии клинический диагноз подтвердился. При микроскопии почечной ткани обнаружены очаговый склероз клубочков, умеренно очаговое рас ширение мезангия, зернистая дистрофия канальцевого эпителия. Очаговы" склероз стромы. При иммуногистохимическом исследовании выявлена очаго вая гломерулярная фиксация иммуноглобулинов (А, М, G).
Данное наблюдение свидетельствует о возможности разви-тия фатального гепаторенального синдрома при отсутствии зна чительной желтухи. При этом может обсуждаться провоцирующая роль кровотечения в патогенезе почечной недостаточности. Характерна неэффективность применения больших доз преднизолона, маннитола, L-ДОФА: хотя удалось значительно уменьшить энцефалопатию, почечная недостаточность продолжала быстро прогрессировать.

Из 17 наблюдавшихся нами больных 16 умерли спустя несколько недель после появления азотемии. У больной с острым гепатитом отмечалось полное обратное развитие гепаторенального синдрома (рис. 36).

В хирургической практике этот синдром чаще всего осложняет заболевания желчных путей (острый холецистит, острый холангит, опухоли панкреодуоденальной зоны). По данным А. Я. Пытеля (1962), гепаторенальный синдром после операций на желчных путях развивается в 18% случаев. При этом в отличие от подобного синдрома при циррозе печени наблюдается корреляция между тяжестью почечной недостаточности и степенью холестаза: если при неосложненном остром холецистите нарушение функции почек, как правило, является минимальным и обратимым, то при обтурационной желтухе с гипербилирубинемией более 171 мкмоль/л смертность от уремии достигает 2,2—6,8% [Пытель А. Я-, 1962; Dawson J., 1965].

Ведущую роль в патогенезе нарушений почечной гемодинамики отводят эндотоксину — липополисахариду грамотрицательных кишечных бактерий, вызывающему почечную вазокон-стрикцию и индуцирующему внутрисосудистую коагуляцию. Установлено, что при обтурационной желтухе усилено всасывание эндотоксина из кишечника и снижена фибринолитическая активность крови [Bayley М., 1976; Wilkinson S. et al., 1978].
Б развернутой стадии гепаторенального синдрома у больных обнаруживается портальная и периферическая эндотоксинемия, снижение числа тромбоцитов крови, фрагментация эритроцитов, при автографическом исследовании почек — спазм и мик-ротромбозы почечных артерий. При гистологическом исследо-вании отмечается отложение фибрина в почечных клубочках и перитубулярных капиллярах, часто в сочетании с некрозом эпителия извитых канальцев. При обтурационной желтухе в отли-чие от гепаторенального синдрома при циррозе печени нередко обнаруживаются клинико-лабораторные проявления острого канальцевого некроза: резкая олигурия, изостенурия, гиперкалиемия, увеличение экскреции с мочой натрия и лизоцима, гематурия, протеинурия, цилиндрурия. Однако, несмотря на большую выраженность клиилко-морфологических проявлений, ге-паторенальный синдром при обтурационной желтухе характеризуется большей обратимостью и лучшим прогнозом, чем при циррозе печени.

Лечение гепаторенального синдрома. Полное обратное развитие гепаторенального синдрома наблюдается при спонтанном восстановлении функции печени, при включении в кровоток (трансплантации) здоровой печени [Iwatsu-Ы S., 1973]. По наблюдениям М. Koppel и соавт. (1969), почки больных с этим синдромом начали нормально функционировать, будучи пересаженными больным, у которых отсутствовал цирроз печени. Очевидно, лечение при гепаторенальном синдроме должно быть в первую очередь направлено на уменьшение печеночно-клеточной недостаточности и портальной гипертонии. Снижение влияния портальной гипертонии на почечный кровоток может быть достигнуто наложением портокавального анастомоза, что в нескольких случаях резко улучшило состояние больных [Schroeder Е. et al., 1970; Fisher I. et al., 1976]. Многие авторы отмечают эффективность внутривенной реинфузии асцитической жидкости* после ее предварительной ультрафильтрации дробным методом или путем наложения хронического яеритонеалыю-венозного (перитонеально-югулярного) шунта Левена [Le Veen Н. et al., 1974; Gerke G., 1979]. При этом выключение порторенального рефлекса сочетается с механической декомпрессией и увеличением плазматического объема. Быстрое внутривенное введение изотонического раствора хло рида натрия, альбумина, декстрана с целью уменьшения гип волемии менее эффективно.

Для предупреждения прогрессирования печеночно-клеточно недостаточности необходимо корригировать нарушения со ст роны электролитного и белкового обмена: устранить гипокали миго и гипоальбуминемию, уменьшить аммониемию. Неред энцефалопатия уменьшается после внутривенного введения хл рида калия, ограничения белка в диете и стерилизации толст го кишечника. Подавление грамотрицатель.ной флоры невс сывающимися из желудочно-кишечного тракта антибиотика широкого спектра действия (мономицин, полимиксин В) уменьшает образование аммиака (из мочевины) и эндотоксина — медиатора почечной вазоконстрикции. Назначение внутрь солей желчных кислот (таурохолат натрия) может уменьшить всасывание эндотоксина [Bayley М., 1976]. Однако использо-вание «невсасывающихся» антибиотиков — аминогликозидов требует осторожности, так как при длительном применении они все же могут вызывать нефротоксический эффект, проникая в кровь. При наличии признаков печеночной прекомы показано присоединение больших доз глюкокортикоидных гормонов (преднизолон внутривенно 200—300 мг и более в сутки), про-ведение оксигенотерапии. Целесообразно использование барокамеры— эффективного средства для борьбы с гепаторенальной гипоксией, являющейся патогенетической основой гепаторенального синдрома. В связи с тем что гипонатриемия при данном синдроме носит относительный характер, введение солей натрия нецелесообразно и даже опасно.

Надежных средств, непосредственно улучшающих почечный кровоток при гепаторенальном синдроме, до настоящего времени не имеется. Для нейтрализации медиаторов почечной вазо-констрикции предложены антиренииовые препараты — бета-блокаторы, ингибитор ангиотензина — саралазин, катехоламины: адреналин, допамин, метараминол, однако обнадеживающих результатов не получено. Преходящее увеличение диуреза и клубочковой фильтрации наблюдается после применения окта-прессина.

Симптоматическое лечение при гепаторенальном синдроме направлено на увеличение диуреза, снижение азотемии, ком-пенсацию водно-электролитных нарушений. Прием жидкости и поваренной соли должен быть ограничен. Сложным является вопрос о возможном использовании диуретиков при указанном синдроме. Применение натрийуретиков может уменьшить и без того сниженный почечный кровоток за счет усиления гиповоле-мии и активации ренин-ангиотензинной системы [Wilkinson S. et al., 1978]. Кроме того, большие дозы фуросемйда усугубляют гипокалиемию и могут быть гепатотоксичны. Целесообразно применять средние дозы фуросемйда (лазикс) или урегита в сочетании с внутривенным введением декстрана, альбумина, концентрированной асцитической жидкости под контролем уровня ренина крори, при необходимости присоединяя антиренииовые препараты (бета-блокаторы). Для профилактики гипокалиемии желательно сочетать натрийуретики с внутривенным введением хлорида калия, так как калийсберегающие препараты (спиронолактоны), действующие на уровне диетальных канальцев, малоэффективны в связи с тем, что при гепаторенальном синдроме почти весь натрий реабсорбируется в проксимальных канальцах [Vesin Р., 1962]. Хороший диуретический эффект отмечается при назначении больным с этим синдромом антагониста антидиуретического гормона — диметилхлортетрациклина [Martin et al., 1977]. Осмотические диуретики могут применяться при гепаторенальном синдроме, но осторожно, с учетом их гиповолемического действия. Маннитол наиболее эффективен для профилактики и лечения этого синдрома при обтурационной желтухе.
При развернутом гепаторенальном синдроме может исполь-зоваться перитонеальный или гемодиализ. Однако удовлетво-рительные результаты лечения гемодиализом получены лишь в отдельных случаях; у большинства больных он малоэффективен и быстро приводит к тяжелым осложнениям [Parsons V. et al., 1975; Wilkinson S. et al., 1978].