Симптоматология.При первичном остром пиелоне-фрите вначале преобладают признаки общего инфекционногозаболевания, к которым затем присоединяются местные симптомы. При вторичном пиелонефрите с самого начала превалируют локальные симптомы. Заболевание возникает либо во время существования в организме внепочечного гнойного очага или вскоре после его ликвидации (карбункул, фурункулез, простатит, сальпингоофорит, пиодермия, мастит и др.). Наблюдающееся в последние годы изменение клинической картины болезни под воздействием различных лечебных и других факторов коснулось и пиелонефрита. Так, «классические» проявления апостематозного нефрита и карбункула почки встречаются все реже, уступая место стертым, атипичным формам. Это нередко вызывает затруднения как в распознавании данного заболевания, так и при проведении патогенетической терапии.

. Болезнь начинается остро с высокой температуры, озноба, проливного пота. Появляются тупые боли в поясничной области, усиливающиеся с повышением температуры. Иррадиации болей в подвздошную область обычно не отмечается. Наблюдаются напряжение мышц поясничной области и часто ригидность брюшной стенки со стороны больной почки, наибольшая болезненность при пальпации в костовертебральном углу. Больные жалуются на общую разбитость, жажду. Неприятные ощущения при мочеиспускании, дизурия или поллакиурия указывают на вовлечение в процесс мочевых путей. Отеки и повышение артериального давления могут возникать вследствие осложнения острого или хронического ГН вторичной инфекцией. Довольно быстро, в результате нарастающей интоксикации, состояие больных резко ухудшается: их беспокоит головная боль, иногда возникают рвота, тошнота. Вследствиеобезвоживания организма вид больного быстро меняется. Приступы озноба повторяются несколько раз в течение суток. Вслед за ознобом температура повышается до 39—40 °С, после этого наблюдаются интенсивное потение, адинамия. В периоды между приступами гиперпирексии температура может снижаться до нормы или быть немного повышенной. Спустя 2—4 дня от начала заболевания в поясничной области пальпируется плотный и болезненный инфильтрат. Нередко вследствие ригидности брюшного пресса и мышц поясницы пальпация не позволяет ясно обнаружить границы и размеры инфильтрата. В начале болезни может отмечаться небольшая азотемия. Обычно обнаруживаются изменения в крови: значительный лейкоцитоз (до 30 000 и более), резкий нейтрофилез, анэозинофилия. При ухудшении состояния больного возможно исчезновение лейкоцитоза, что является грозным признаком и сопровождается обычно небольшой эйфорией.
Если во время пальпации область почки болезненна, нет необходимости определять симптом Пастернацкого, который будет резко положительным.
Симптомы почечной недостаточности при одностороннем пиелонефрите обычно отсутствуют. При двустороннем, особенно распространенном, поражении почек могут отмечаться более или менее выраженные признаки почечной недостаточности.

Весьма тяжелым осложнением острого пиелонефрита явля-ется бактериемический шок, проявляющийся резким падением артериального давления ниже 80 мм рт. ст., резким уменьшением диуреза, метаболическим ацидозом; кожа при этом холодная, липкая. В основе этого состояния лежит интенсивное воздействие на жизненно важные органы микробного эндотоксина. Летальность превышает 30%,

Как острый, так и хронический пиелонефрит встречается чаще у женщин. Нередко наблюдается острый пиелонефрит у беременных (в 30% случаев — односторонний, в 70% — двусторонний). Чаще клинические проявления бывают справа. Возникновению острого пиелонефрита у беременных способствует снижение тонуса верхних мочевых путей, наступающее вследствие своеобразных гормональных сдвигов в ор-ганизме. Пиелонефрит при первой беременности чаще возникает на 24—26-й неделе, при повторной — на 32—34-й неделе. К особенностям клинического течения у беременных относятся тупые боли внизу живота и более часто дизурия.

Тяжело протекает острый пиелонефрит у больных диабетом. Это обусловлено часто имеющимися у них такими поражениями почек, как гломерулосклероз и артериолосклероз.

У больных острым вторичным пиелонефритом, помимо симптомов гнойного процесса, часто наблюдаются признаки того или иного урологического заболевания: пиурия, гематурия, нарушение мочеиспускания.

Когда пиелонефрит в начальной, серозной стадии не купи руется, он переходит в следующую — гнойную стадию. Этому часто предшествует затяжная почечная колика.

К осложнениям острого пиелонефрита относится и гнойный паранефрит, наблюдаемый у 9% оперированных по поводу апостематозного нефрита и карбункула почки. Тяжелым осложнением является некроз почечных сосочков.

Диагностика. Наряду с общими симптомами болезни важное значение имеют исследования мочи, урологические и рентгенологические методы, радиоизотопное сканирование, эхография. Интерпретируя результаты анализов мочи, необ-ходимо иметь в виду следующее: а) при первичном (гематогенном) пиелонефрите изменения со стороны мочи могут в течение первого периода болезни отсутствовать; б) при любом
остром гнойном заболевании в моче могут находиться белок, цилиндры, эритроциты как следствие воздействия токсинов и продуктов повышенного катаболизма на почки; в) лейкоцитурия может быть обусловлена не заболеванием почек, а исходить из воспалительного очага в нижних мочевых путях, половых органах.

Олигурия и высокая относительная плотность мочи зависят от больших потерь жидкости через легкие и кожу, от по-вышенного катаболизма. Протеинурия незначительная, в пре-делах 1—2%0. Иногда обнаруживается немного гиалиновых ци-линдров в моче, редко — эпителиальные цилиндры. У большинства больных находят микрогематурию. Макрогематурия может возникнуть вследствие почечной колики, наблюдается при некрозе почечных сосочков, медуллярного вещества почки.

Важным признаком пиелонефрита является лейкоцитурия (пиурия). Она может отсутствовать лишь в первые дни болезни при первичном пиелонефрите и обструкции лоханки или-мочеточника. Постоянно наблюдается бактериурия. Для определения микрофлоры и чувствительности ее к антибактериальным препаратам необходимо бактериологическое исследование. У 95% больных при подсчете обнаруживают более-100 000 бактерий в 1 мл мочи. В случае, когда при наличии клинических признаков острого пиелонефрита в моче не определяется большое количество бактерий, следует заподозрить нарушение проходимости верхних мочевых путей.

Существенную помощь в установлении стороны поражения*. т. е. локализации воспалительного процесса в правой или левой почке, служит определение сравнительного лейкоцитоза: подсчет числа лейкоцитов в крови, взятой из пальца руки, кожи правой и левой сторон поясничной области. Тест этот бывает положительным у 75% больных.

При хромоцистоскопии наблюдается выделение из устья соответствующего мочеточника мутной мочи, замедленное выведение индигокармина.
Весьма ценными являются рентгенологические методы; на обзорном снимке видно увеличение размеров тени почки. В большинстве случаев на экскреторной урограмме тень мочевых путей с пораженной стороны выражена слабо или отсутствует, либо заполнение лоханки и мочеточника контрастным веществом происходит позже по сравнению с противоположной, здоровой, стороной. Поскольку острый пиелонефрит часто сопровождается реактивным отеком околопочечной и забрюшинной клетчатки, наступает резкое ограничение подвижности почки при дыхании или даже ее неподвижность, что ясно выявляется на сделанных во время вдоха и выдоха экскреторных урограммах и ретроградных пиелограммах. Контур поясничной мышцы со стороны поражения бывает неясным: отмечается небольшой сколиоз в сторону поражения. В случае наяичия карбункула почки он проявляется феноменом сдавления чашечки и лоханки либо ампутацией одной или нескольких чашечек, напоминая картину опухоли. Когда карбункул вскрется в чашечку или лоханку, на пиелограмме можно видеть заполнение контрастным веществом полости в почечной паренхиме.

Изотопная ренографиями сканирование — методы, уточняющие функциональное и морфологическое состояние почек при остром пиелонефрите. В последнее время с диагностической целью применяют при карбункуле почки ультразвуковое сканирование. На эхограммах удается различить воспалительную деструкцию и процессы при злокачественных новообразованиях. Распознавание острого пиелонефрита возможно только на основании совокупности клинических, лабораторных, рентгенологических и других методов исследования.

Лечение. У многих больных в настоящее время острый пиелонефрит протекает очень тяжело, плохо поддается антибиотико- и химиотерапии и часто требует оперативного вмешательства, нередко экстренного.

Должное внимание следует уделять питанию больного: обеспечить необходимое количество калорий, учитывая повышенный катаболизм. В период ознобов показан стол (белков 25 г, жиров 60 г, углеводов 350 г, всего 2000 кал). После острого периода назначается диета, богатая белками и жирами, с целью покрыть дефицит, обусловленный сильным катаболизмом. 1При пиелонефрите поваренная соль (хлорид натрия) не противопоказана,. Жидкость следует давать в виде соков, чая, клюквенного морса, минеральной воды. При резкой дегидратации показаны капельные внутривенные вливания фи-зиологического раствора изотонического раствора глюкозы! (2—2,5 л в сутки). Больным старческого возраста, у которых часто имеется метаболический ацидоз, назначают бикарбонат натрия перорально, а при резком ацидозе — внутривенно (100—200 мл 2—3% раствора).При болях применяют антиспастические препараты. При обструкции верхних мочевых путей показана катетеризация мочеточника, а если она неэффективна,— необходима операция.

Из медикаментозных средств внутривенно назначают уротропин, цилотропин, внутрь — сульфаниламидные препараты, особенно этазол, бисептол.[ В начальных стадиях заболевания хороший эффект может дать прием в течение 2—3 дней микстуры следующего состава: пирамидона 2 г, уротропина 3 г, дистиллированной воды 200 мл; назначают ее 5 раз в день по 20 мл. После этого в течение 2—3 дней больные получают сульфаниламиды. Если болезненный процесс не купируется,

необходима антибиотикотерапия с учетом показателей анти-биотикограмм. Определение чувствительности микрофлоры мочи к антибактериальным препаратам позволяет более рационально проводить лечение больных острым пиелонефритом. При кокковой флоре показано применение одного и следующих антибиотиков: тетрациклина, пенициллина, эритромицина И др., а при кишечной палочке, протее — синтомицина, терра-мицина, мономицина, левомицетина, сигмамицина, циклосери-на и др. Назначение антибиотиков следует сочетать с питьем клюквенного морса, а также с приемом внутрь одного из сульфаниламидных препаратов. При тяжелом течении назначают два антибиотика широкого спектра действия [Ullmann V., 1977]. Целесообразно применять также препараты, диффундирующие в интерстициальную ткань почки в биологически активной форме: нитрофураны, солафур, налидиксовую кислоту (невиграмон и др.). Нитрофураны показаны при инфекции, резистентной к антибиотикам. Естественно, что положительный эффект эта терапия может дать при условии, что проходимость мочевых путей не нарушена.

Если в результате указанного лечения тяжесть заболевания не уменьшается или нарастает, что чаще всего наблюдается при наличии очень вирулентной и резистентной к антибиотикам бактериальной флоры либо при непроходимости верхних мочевых путей, необходимо оперативное вмешательство.) Например, когда пиелонефрит протекает в гнойной форме, в виде апостематозного нефрита, карбункула почки. Операцию производят обычно в срочном порядке, так как промедление грозит поражением второй почки, развитием сепсиса с гнойными метастазами в другие органы. Цель операции заключается в приостановлении воспалительно-гнойного процесса в пораженной почке, в предотвращении его возникновения в контралатеральной здоровой почке. При апостематозном нефрите производят декапсуляцию почки, нефростомию и дренирование паранефральной клетчатки, при карбункуле почки — рассечение его, декапсуляцию, нефростомию. Операции носят ор-ганосохраняющий характер. Только при наличии множествен-ных карбункулов с большой зоной поражения приходится производить нефрэктомию. По данным Z. Szendroi и соавт. (1972), летальность среди оперированных по поводу острого пиелонефрита составила 28,7%, а среди неоперированных — 54%. Среди оперированных больных выздоровление и восстановление трудоспособности наступает у 72%.