Хронический гломерулонефрит.

Хронический ГН — заболевание, отличающееся распространенным прогрессирующим поражением почек, прежде всего клубочков, которое при естественном течении неминуемо приводит к резкой убыли функционирующей почечной паренхимы. и развитию хронической почечной недостаточности [Рат-нерМ. Я. и др., 1977].

Клинически хронический ГН подразделяется на латентную,, гематурическую, гипертоническую, нефротическую и смешанную формы. Единого морфологического эквивалента заболевания нет. На основании комплексного морфологического исследования почечной ткани выделено несколько типов (форм), каждый из которых относительно самостоятелен, за исключением фибропластического ГН и вторично сморщенной почки, завершающих развитие любого типа хронического ГН.

Мембранозный гломерулонефрит. В современной литературе он описывается под несколькими названиями [Серов В, В., Куприянова О. А., 1975; Rosen S., 1971]: мембранозная, или эпимембранозная, нефропатия, перимембранозный, или экстрамембранозный, ГН. Заболевание характеризуется скрытым началом, хроническим течением, клинически проявляется протеивурией (неселективной) или НС, иногда с гематурией. Это им-мун о комплексный ГН, причем в 2/з случаев антиген остается неизвестен. Таким антигеном может быть опухолевый, карциноэмбриональный антиген, антиген щеточной каемки эпителия проксимальных канальцев. Мембранозный ГН описан у больных с инфекционными и паразитарными заболеваниями: вроженным и вторичным сифилисом, филяриазом, малярией, шистосомозом. Известно возникновение мембранозного ГН под влиянием медикаментов, содержащих золото и ртуть, а также лараметадиона, триметадиона, d-пеницилламина.
При гистологическом исследовании почечной ткани во всех клубочках выявляется диффузное утолщение стенок капилляров, просветы которых широко открыты {рис. 9); количество клеток не увеличено, однако возможна небольшая и даже умеренная пролиферация мезангиальных клеток [Porth Р.,Williams G., 1973], могут встретиться единичные полиморфноядерные лейкоциты; возможно и уменьшение количества клеток в клубочке {Combes В. et al., 1971; Glasgow Е., White R.,

2973]. В клубочках встречаются склероз отдельных капиллярных петель, их единичные синехии с капсулой клубочка [Куприянова Л. А., 1978]. Основным диагностическим критерием на светооптическом уровне служат «пунктирность» и «шипики» базальных мембран капилляров, которые выявляются при исследовании тонких срезов, импрегнированных серебром по Джонсу — Моури (рис. 10). Однако в ранних стадиях заболевания «пунктирность» и «шипики» могут отсутствовать. Для поздних стадий характерны «расщепление» и «удвоение» базальных мембран. При иммуногистохимическом исследовании в капиллярах клубочков обнаруживаются IgG, IgA, IgM, С3 и фибрин. Наиболее характерна фиксация IgG и Сз; IgM встречается реже, еще более редко — IgA и фибрин. Характерно диффузное гранулярное распределение (рис. 11) иммуноглобулинов и комплемента (McCluskeyR., 1971; ThoenesG., 1976]. Помимо гранулярного, иногда обнаруживают линейное распределение иммуноглобулинов, что связано с недостаточной разрешающей способностью оптических приборов либо с массивностью отложений иммуноглобулинов, когда гранулы, сливаясь между собой, дают эффект линейного свечения [Серов В. В., Куприянова Л. А., 1975; Thoenes G., 1976]. Электронно-микроскопическое исследование устраняет сомнения относительно характера изменений в таких наблюдениях.

Фиксация С3 не так постоянна и интенсивна, как IgG, что объясняют существованием подгрупп IgG, не фиксирующих С3 или фиксирующих другие компоненты системы комплемента [Cluck М. et al., 1973]. Уменьшение фиксации IgG отмечается у больных в состоянии клинической ремиссии [Bariety J. et al., 1970].

Изменения, обнаруживаемые при электронно-микроскопическом исследовании в стенках капилляров клубочков, были названы J. Churg и Е. Grishman (1959) мембранозной трансформацией. При этом на субэпителиальной стороне базальной мембраны определяют электронно-плотный материал (иммуно-гистохимически ему соответствуют отложения иммуноглобулинов и комплемента), отдельные скопления которого отделены друг от друга выступами lamina densa в сторону эпителия, в результате чего базалъная мембрана имеет вид гребня. В последующих работах [Pollak V. et ah, 1968; Bariety J. et aJ.r 1969; Churg J. et aL, 1973, и др.] были выделены стадии развития мембранозной трансформации, прослежена их динамика (рис. 12). К первой стадии большинство исследователей относят такие изменения, когда светооптически базальная мембрана капилляров не изменена, а электронно-микроскопически на ее эпителиальной стороне выявляются гранулы электронно-плотного материала, хорошо отграниченные от lamina densa базальной мембраны тонким слоем lamina гага externa; пролиферация клеток отсутствует. Изменения очаговые, сегментарные.

Во второй стадии мембранозной трансформации светооптически выявляется утолщение стенок капилляров, при серебрении тонких срезов находят «пунктирность» базальной мембраны и «шипики», отходящие в сторону эпителия. Электронно-микроскопически на эпителиальной стороне базальной мембраны множество отложений электронно-плотного материала в виде гранул, разделенных выростами lamina densa базальной мембраны; гранулы электронно-плотного материала диффузно распределены по базальной мембране всех капилляров. Третья стадия мембранозной трансформации светооптически характеризуется выраженным диффузным утолщением и неравномерным окрашиванием стенок капилляров клубочка. При электронно-микроскопическом исследовании отложения электронно-плотного материала окружены веществом базальной мембраны, имеют зернистую структуру и меньшую1 электронную плотность, чем в первой и второй стадиях. В четвертой стадии (поздней) базальная мембрана неравномерной толщины, просветы капилляров резко сужены. Электронно-микроскопически в резко утолщенной базальной мембране обнаруживают полости с остатками бывших там ранее отложений электронно-плотного материала. Иммунофлюоресценция в этой стадии, как правило, дает отрицательные результаты. Первые две стадии мембранозной трансформации выявляются у больных на 1—2-м году болезни; при них возможна ремиссия НС, обусловливаемая регрессом мембранозной трансформации. Третья стадия мембранозной трансформации наблюдается у больных на 3—4-м году болезни, а четвертая — в период от 2 до 10 лет болезни и позднее [Echrenreich I.Churg J., 1968].Изменения мембраны гломерулярного фильтра при мембранозной ГН — основная причина высокой протеинурии. Однако юна связана и с резорбтивной недостаточностью канальцев и стромы. Морфология этой недостаточности выражается в гиалиново-капельной, гидропической и жировой дистрофии и атрофии эпителия канальцев. Атрофия канальцев развивается по мере прогрессирования заболевания [Heptinstall R., 1974]. В интерстиции — явления склероза здесь же обнаруживают большие клетки со светлой пенистой цитоплазмой (см. Нефротический синдром). Сосуды в ранние сроки заболевания без особенностей; в более поздних стадиях выявляются изменения, характерные для артериальной гипертонии.
Почки больных, умерших в ранних стадиях болезни, увеличенные, бледные, гладкие. Спустя несколько лет болезни при почечной недостаточности почки нормальной величины или немного уменьшены, их поверхность гладкая или слегка зернистая, на разрезе корковый слой желтый, пятнистый [Heptinstall R., 1974].

Мезангиальный гломерулонефрит. Б эту группу объединены типы (формы), близкие по морфогенезу; их возникновение связано с отложением иммунных комплексов в мезангии и под эндотелием капилляров клубочка и реакцией прежде всего мезангия на эти отложения [Серов В. В. и др., 1978]. Клинически эта группа неоднородна, однако на основании клиникодабораторных данных и результатов морфологического исследования, включающего светооптическое, иммуногистохимическое и электронно - микроскопическое, в ней выделяются относительно стабильные варианты. Их общими морфологическими признаками служат расширение мезангия сосудистого пучка клубочка, пролиферация мезангиальных клеток, накопление мезангиального матрикса. Изменения стенок капилляров связаны не только с отложением иммуноглобулинов под эндотелием, но и с интерпозицией мезангия [Ага-kawa М., Kimmelstiel Р., 1969], которая представлена выселением отростков мезангиальных клеток и вещества мезангиального матрикса на периферию капиллярных петель, что создает светооптический феномен двухконтурности или расщепления базальных мембран капилляров клубочка [Серов В. В., 1970]. По характеру и выраженности изменений мезангия и стенок капилляров мезангиальный ГН подразделяют на мезангиомембранозный, мезангиопролиферативный, мезангиокапиллярный и лобулярный варианты {Серов В. В. и др., 1978].

Для мезангиомембранозного ГН светооптически характерны небольшие изменения в клубочках, связанные с расширением мезангия в результате отложений иммунных комплексов и накоплением мезангиального матрикса без пролиферации мезангиальных клеток (рис. 13). Возможно очаговое утолщение или удвоение (расщепление) базальных мембран капилляров, прилежащих к мезангиальной области сосудистых долек. Клубочки не увеличены. Аналогами мезангиомембранозного ГН в зарубежной литературе являются «минимальные изменения с расширением мезангиального матрикса» (форма, не связанная с липоидным нефрозом) и «мезангиальный нефрит», выделяемые P. Kincaid-Smith (1975). К аналогам этого варианта можно отнести минимальные изменения без НС [Fisch-bach Н., 1976], которые рассматриваются как стадия мезангиопролиферативного ГН или как самостоятельная форма.

При иммуногистохимическом исследовании в случае мезанзгиомембранозного ГН выявляют отложения IgG, реже IgM « еще реже IgA [Варшавский В. А., 1979] комковатого очагодаого линейного характера или в виде клякс, что характерно для отложений в мезангии.
Электронно-микроскопически мезангии расширен, выражены явления очаговой интерпозиции мезангия, мезангиальные клетки гипертрофированы, активны, увеличено количество цитоплазматических отростков и мембраноподобного вещества между отростками. В мезангии и под эндотелием — небольшие скопления электронно-плотного материала, соответствующие отложениям иммуноглобулинов, выявляемым при иммуногисто-химическом исследовании. Подоциты и эндотелий изменяются лишь тогда, когда у больных выражена протеинурия или НС (см. Морфология нефротического синдрома).

Клинически мезангиомембранозный ГН проявляется гематурией, протеинурией, НС [Варшавский В. A., 1979J. При последнем дифференциальную морфологическую диагностику этого варианта мезангиального ГН следует проводить с минимальными изменениями при липоидном нефрозе, начальными изменениями при фокальном сегментарном гломерулярном гиалинозе, с ранними изменениями при мембранозном ГН. Если у больных персистирует протеинурия или гематурия, то заболевание следует дифференцировать с остаточными явлениями перенесенного острого постинфекционного (постстрептококко-вого) пролиферативного ГН (см. Острый гломерулонефрит), причем дифференциальная диагностика в этих случаях трудна. Часть случаев мезангиомембранозного ГН можно отнести к так называемой IgA-нефропатии или болезни Берже.
Для мезангиопролиферативного ГН характерно расширение мезангия, связанное прежде всего с пролиферацией мезангиальных клеток. Она сопровождается очаговым накоплением мезангиального матрикса, очаговым утолщением и удвоением базальных мембран в участках капиллярной стенки, прилежащих к мезангию. Расширение мезангия в результате гиперплазии мезангиальных клеток и накопления мембраноподобного вещества ведет к расширению осевой части сосудистого пучка, укрупнению сосудистых долек. Диффузная интрак-пиллярная пролиферация клеток дополняется фибропластичежими изменениями: клубочки приобретают лапчатый вид, нередко между капиллярами и капсулой клубочка появляются синехии. Иммуногистохимически в стенках капилляров и в мезангии определяют отложения IgG, IgA, комплемента. Эти отложения комковатые или очаговолинейные. При электронно-микроскопическом исследовании отложения электронно-плотного материала находят в мезангии и под эндотелием; мезангиальные клетки активны, их количество увеличено. Изменения эндотелия и подоцитов не имеют каких-либо характерных черт,
Клинически этому варианту мезангиального ГН свойственны гематурическая и протеинурически-гематурическая, однако возможны нефритическая и гипертоническая формы. У больных с НС и морфологическими проявлениями мезангиопролиферативного ГН расширение мезангия обусловлено преимущественно увеличением мезангиального матрикса и настолько выражено, что картина может походить на лобуляриый ГН. При прогрессировании изменений возможен переход а лобулярный ГН [Kincaid-Smith Р., 1975]. Мезангиопролиферативный гломерулонефрит, клинически проявляющийся возвратной гематурией и характеризующийся отложением IgA в мезангии капилляров клубочков, выделен J. Berger (1969) в относительно самостоятельную форму — IgA-нефропатию, которая стала именоваться болезнью Берже (J. Berger). Структура отложений IgA при иммуногистохимическом исследовании может быть гомогенной, иногда нежно-гранулярной или кляксоподобной [Thoenes G., 1976]. Электроино-микроскопически выявляют отложения электронно-плотного материала в мезангии, обычно под базальной мембраной, реже внутри мезангиального матрикса, изредка на периферии капиллярных петель [Zimmerman s., Burkholder P., 1975], но, как правило, ближе к мезангию. Отмечают увеличение количества мембраноподобного материала в мезангии, гиперплазию мезангиальных клеток [Finlayson G. et al., 1975]. При обострении заболевания на первый план могут выступать изменения интерстиция и сосудов, в связи с чем возможен ошибочный диагноз хронического интерстициального нефрита [Merger J., 1975].

Иногда IgA-нефропатию рассматривают в группе так называемого очагового ГН [Heptinstall R., 1974]. Однако, как показал W. Thoenes (1976), IgA обнаруживается во всех клубочках. По данным W. Thoenes, до 50% наблюдений мезангиального пролиферативного ГН являются IgA-положительными и 38% из них можно отнести к IgA-нефропатии, однако почти в 2/з IgA-положительных биопсий имеется гистологическая картина мезангиопролиферативного ГН.

Отложения IgA в мезангии у больных с возвратной гематурией отличают эту группу больных от больных с постстрептококковым ГН в стадии выздоровления, у которых персистирует гематурия, а в биоптатах почек выявляется остаточная пролиферация мезангиальных клеток [Sagel I. et al., 1973; Thoenes W., 1976]. Исследование повторных биоптатов почек [Kincaid-Smith P., 1975] показало, что в начале заболевания в таких случаях клубочки могут быть нормальными, позднее выявляется сегментарная или диффузная пролиферация клеток с расширением мезангия и процесс может завершаться мезангиокапиллярными изменениями; в более поздние сроки в клубочках отмечают фокальный и сегментарный склероз. Тогда в одном и том же биоптате можно обнаружить как фокальную и сегментарную пролиферацию клеток, так и фокальный и сегментарный гиалиноз и склероз сосудистых долек. Присоединение сегментарного гломерулярного склероза, как и протеинурии, служит прогностически неблагоприятным фактором [Roy P. et al., 1973].

Патогенез IgA-нефропатии неизвестен. Заболеванию предшествует инфекция респираторного тракта. Предполагают специфическую активность антимезангиалъных антител [Day I. et al., 1973; Lowance D. et al., 1973]. В группе больных J. Sis-sons и соавт. (1975) отметили высокую частоту семейной IgA-нефропатии.

Мезангиокапиллярный ГН — вариант мезангиального ГН, при котором наряду с выраженной пролиферацией мез-ангиальных клеток наблюдается неравномерное диффузное утолщение стенок капилляров. При ШИК-реакции и серебрении срезов выявляется диффузная двухконтурность базальных мембран капилляров клубочка (рис. 15), которая служит важным диагностическим признаком этого варианта ГН jKincaid-Smith P., 1975]. В процесс вовлекаются все клубочки, они увеличены, сосудистый пучок имеет дольчатое строение, просветы капилляров сужены, в них иногда обнаруживаются полиморф-ноядерные лейкоциты. Иногда встречаются полулуния, синехик сосудистых долек с капсулой клубочка.
При иммуногистохимическом исследовании в капиллярах клубочка находят отложения IgG и С3, иногда IgM и IgA, фибрин. Может определяться только С3 или другие компоненты комплемента [McDonald М., 1973; Habib R. et al., 1975]. Иммуноглобулины и комплемент распределены в виде гирлянд или лент по периферии капилляров, иногда имеют вид гранул [Thoenes W., 1976].

В зарубежной литературе на основании электронно-микроскопического исследования выделено три типа мезангиокапиллярного (мембранопролиферативного) ГН. Первый — мембранопролиферативный ГН с субэндотелиальными отложениями электронно-плотного материала иммунных комплексов (Morel-Maroger L., 1973; Habib R., Levy M., 1975; Habib R. et al., 1975] (рис. 16). С отложениями иммунных комплексов под эндотелием в таких случаях сочетаются гиперплазия и интерлозиция мезингия, обусловливающие феномен двухконтурности базальных мембран капилляров; собственно базальная мембрана капилляров клубочка при этом не изменена.

Второй тип — мембранопролиферативный ГН с плотными отложениями, или «болезнь плотных отложений», «болезнь плотных мембран», впервые описанная J. Berger и P. Galle (1963). Отложения электронно-плотного материала обнаруживают внутри резко утолщенной lamina densa базальнои мембраны капилляров; они занимают всю толщу lamina densa ипрослеживаются на всем протяжении базальнои мембраны во всех капиллярах. Лишь иногда отложения могут прерываться,и тогда между ними видны участки нормальной мембраны. Редко встречаются отложения электронно-плотного материала субэпителиально в виде «горбов» и в базальной мембране кап-сулы клубочков и канальцев. Гиперплазия мезангиальных клеток не так выражена, интерпозиция мезангия обнаруживается не столь постоянно, но часто развивается пролиферация клеток капсулы клубочка с формированием фиброэпителиальных полулуний.

Третий тип [Anders P., Thoenes V., 1977] напоминает мембранозный ГН тем, что пролиферация мезангиальных клеток невелика и при серебрении срезов в отдельных сегментах встречаются характерные «шипики». Однако электронно-мик-роскопически обнаруживают участки замещения базальной мембраны материалом, не воспринимающим серебро при импрегнации ультратонких срезов.

Клинически все три типа мембранопролиферативного ГН идентичны. Лобулярный ГН рассматривается как разновидность мезангиокапиллярного или мембранопролиферативного [Мап-delanakis М. et al., 1971]. Для него характерно расширение мезангия в центральных отделах сосудистых долек клубочка что определяет его дольчатый рисунок на светооптическом уровне. В связи с пролиферацией мезангиальных клеток, выраженным увеличением мезангиального матрикса в центре долек. происходят смещение капиллярных петель к периферии долек, сдавливание и сужение просвета капилляров, что определяет ранний гиалиноз центра сосудистых долек, йммуногистохимически и электронно-микроскопически в мезангии и под эндотелием капилляров обнаруживаются отложения иммунных комплексов.

Клинически мезангиокапиллярный и лобулярный ГН не различаются. У 7з больных заболевание начинается так же, как острый ГН с макрогематурии и протеинурии, у 2/з — с НС обыч-но в сочетании с микрогематурией; заболевание какое-то время может протекать бессимптомно. Характерна гипокомпле-ментемия ["West С, 1976]. Прогноз неблагоприятен.

При разных вариантах мезангиального ГН обязательны изменения канальцев, выраженные в дистрофии эпителия — зернистой, гиалиново-капельной или вакуольной. При мезангио-пролиферативном ГН чаще отмечают субатрофию эпителия, при мезангиокапиллярном и лобулярном — атрофию канальцев; их базальная мембрана утолщается и со временем исчезает [Варшавский В. А., 1979]. Строма коркового и мозгового отделов почек при мезангиальном ГН отечна, с очагами склероза; при мезангиопролиферативном и мезангиокапиллярном вариантах склероз стромы более выражен и сопровождается очаговой лимфогистиоцитарной инфильтрацией. В сосудах — явления плазморрагии. Если заболевание сопровождается гипертонией, то обнаруживают утолщение интимы и явления склероза стенок сосудов. Если у больных выражена протеинурия или НС, то морфологически изменения канальцев, стромы и сосудов характерны для НС (см. Морфология нефротическо-го синдрома).

Почки при мезангиальном ГН, если судить об их состоянии по почкам, удаленным перед трансплантацией, обычно плотные, бледные, в корковом слое отмечаются желтые пятна, артерии хорошо контурированы [Heptinstall R., 1974J.
Липоидный нефроз (идиопатический НС детей, нефропатия с минимальными изменениями). Термин «липоидный нефроз» ввел F. Munk (1913) для обозначения состояний, при которых в моче больных и в эпителии канальцев обнаруживались липиды. Автор полагал, что изменения в почках связаны с общими нарушениями обмена. F. Volhard и Th. Fahr (1914) описывали «липоидную дегенерацию канальцев» как первичное самостоятельное заболевание. Позднее М. Lohlein (1918) и Е. Bell {1929, 1946) связали массивную протеинурию при липоидном нефрозе с повреждением мембран гломерулярных капилляров, Е. Bell в классификации 1946 г. обозначает липоид-ный нефроз термином «мембранозный гломерулонефрит». Это определило место липоидного нефроза в хроническом гломерулонефрите, которое сохраняется до сих пор, несмотря на то что представления о липоидном нефрозе за прошедшие годы существенно изменились.

Долгое время термины «липоидный нефроз», «мембранозный гломерулонефрит», «второй тип нефрита» по A. Ellis, «нефротический синдром» употреблялись как синонимы [Ehrich W. et al, 1952; Parrish A. et al, 1957]. Благодаря работе D. Jones (1957), применившего метод импрегнации серебром тонких срезов почечной ткани у больных с НС, «нефротический нефрит» был подразделен на несколько форм: минимальные гломерулярные изменения, мембранозный ГН и лобулярный ГН. Название «липоидный нефроз» оставлено только для своеобразной патологии у детей, проявляющейся нефритическим синдромом и минимальными изменениями в клубочках почек при светооптическом исследовании почечной ткани (рис. 17). Термины «липоидный нефроз» и «минимальные изменения» стали использоваться как синонимы.

Сущность «минимальных изменений» раскрылась только тогда, когда для исследования биоптатов почек был использован электронный микроскоп [Farquhar et al., 1957, 1959]. Выяснилось, что при липоидном нефрозе изменяются только подоциты, у которых происходит слияние малых отростков на всем протяжении гломерулярных капилляров; базальная мембрана остается неизмененной. Эти явления J. Churg назвал «foot processes type» (рис. 18). После нескольких лет болезни к минимальным изменениям присоединяются очаговое утолщение базальных мембран капилляров, увеличение мезангиального натрикса или количества мезангиальных клеток (рис. 18). Если заболевание ведет к почечной недостаточности, то в клубочках обнаруживают фокальный; сегментарный склерокапилляров [Grishman Е.у Churg J., 1975, и др.] Однако часть таких наблюдений следует, видимо, отнести к фокальному сегментарному гломерулярному гиалинозу. Иммуногисто х и м ическое исследование био-птатов почек при липоидном нефрозе дает отрицательный результат и помогает дифференциро-вать липоидный нефроз и другие типы ГН. Однако поставить окончательный диагноз можно только на основании результатов электронно микроскопического исследования.В эпителии проксимальных канальцев в нефритической стадии выявляют двоякопреломляющие липиды (рис. 19) и гранулы резорбированного белка. Со временем липиды исчезают из эпителия, появляются признаки атрофии канальцев, однако атрофия никогда не бывает значительной и в большинстве наблюдений канальцы сохранены [Heptinstall R., 1974]. Интерстиций почек отечен к отеку присоединяется разрастание соединительной ткани, среди которой находят пенистые клетки. При длительном течении болезни происходит утолщение интимы сосудов. Вид почек при липоидиом нефрозе без почечной недостаточности (смерть от присоединившейся инфекции) характерен Они увеличены, очень бледны, их поверхность гладкая, на разрезе ткань набухшая, отечная. В случаях смерти от почечной недостаточности почки немного уменьшены, серого цвета,, плотные, их поверхность гладкая, на разрезе выявляется желтая пятнистость.

Проблема липоидного нефроза остается актуальной. По мнению В. Spargo (1975), липоидный нефроз перестает быть лишь «педиатрической проблемой», так как в 20% случае» встречается у взрослых. Однако его диагностика непроста. Пэ данным G. Williams и соавт, (1975), среди больных, у которых при светооптическом исследовании были установлены мини-мальные изменения, только у 7з при электронно-микроскопическом исследовании были подтверждены изменения foot processes type По мнению Е. McDonald (1973), ГН с минимальными изменениями — категория, не существующая без ультраструктурных исследований. Эту форму следует диагностировать на основании клинических данных (высокоселективная протеинурия без гематурии, отеки, хорошая функция почек, нормальное артериальное давление, чувствительность к стероидам), светооптического, иммуногистохимического и электронно-микроскопического исследований. Ультраструктурное исследование биоптатов почек сокращает группу больных с минимальными изменениями до небольшого числа детей и взрослых. Прогноз заболевания благоприятный.

Фокальный сегментарный гломерулярный гиалиноз (очаговый склерозирующий гломерулонефрит). Результаты исследования повторных биопсий почек у больных липоидным нефро-зом, длительного наблюдения за такими больными, их реакция на стероидную терапию позволили выделить особую форму идиопатического нефротического синдрома — фокальный сегментарный гломерулярный гиалиноз. Впервые характерные для него изменения в виде сегментарного склероза юкстаме-дуллярных клубочков были описаны A. Rich (1957) у детей с липоидным нефрозом. Позднее R. Habib и соавт. (1961) предложили для этих изменений термин «сегментарный гиалиноз», подчеркнув тем самым значение гиалиновых отложений. Заболевание встречается у детей и молодых людей; большую часть больных составляют лица мужского пола. Клинически оно сходно с липоидным нефрозом, проявляется НС, однако в начале заболевания возможна только протеинурия. НС устойчив к стероидной терапии, лишь иногда стероидзависим; почечная недостаточность развивается через 2—20 лет после начала заболевания [McGowern R., Lauer С, 1973; Kincaid-Smith P., 1975]. В отличие от липоидного нефроза для фокального сегментарного гломерулярного гиалиноза характерна микро- или макрогематурия; она может персистировать на протяжении всей болезни; протеинурия менее селективна; возможна артериальная гипертония [Heptinstall R., 1974].

Фокальный сегментарный гломерулярный гиалиноз (фокальный склерозирующий ГН) — единственное состояние, при котором гломерулосклероз начинается исключительно в юкстамедуллярных нефронах [McGovern R., Lauer С, 1973]. В процесс вовлекаются отдельные клубочки (фокальные изменения); в них склерозируются отдельные сегменты сосудистого пучка (сегментарные изменения), остальные клубочки интактны. В начале заболевания па светооптическом уровне изменения квалифицируются как минимальные [Серов В. В. и др., 1982J - В ранних стадиях болезни электронно-микроскопическое исследование биоптата почки позволяет выявить характерный вид базальной мембраны капилляров клубочка: неровные контуры эндотелиальной поверхности, «обтрепанность» базальной мембраны [Kincaid-Smith Р., 1975]. Наиболее частый признак,. в большинстве случаев предшествующий появлению очагов^ сегментарного гиалиноза — единичные нежные синехии капилляров с капсулой клубочка [Saint-Hiller I. et al., 1975] (рис. 20). При развернутой морфологической картине в отдельных. капиллярах клубочков появляется гиалиновый материал в виде-единичных или множественных шаровидных отложений, обычно связанных с капсулой клубочка (рис. 21). В гиалиновом материале выявляются липиды, поэтому он имеет «пенистый» вид, В клубочках обнаруживаются пенистые клетки — мезангиальные клетки, содержащие липиды (рис. 22) [Серов В. В. и др.,. 1978; Kincaid-Smith Р., 1975; Saint-Hiller Y. et al., 1975]; они. появляются и в интерстиции, имея там, естественно, другое происхождение. Появление пенистых клеток означает плохой-прогноз. Фокальному сегментарному гиалинозу иногда пред-шествует увеличение мезангиального матрикса в капиллярах*. клубочка [Kincaid-Smith Р., 1975], но пролиферация клеток отсутствует.

При иммуногистохимическом исследовании в капиллярах клубочков находят IgM [Nash М. et al., 1976; Thoenes W., 1976;. Cohen A. et al., 1977]. Возможно, что отложение IgM вторично и происходит тогда, когда уже сформировались характерные изменения. Однако не исключено и значение первичного-иммунного механизма [Saint-Hiller Y. et al., 1975] в развитии гломерулярных изменений. По мере прогрессирования болезни в процесс вовлекаются клубочки поверхностных отделов коркового вещества. Выявляется склероз сосудистых долек, затем он становится распространенным и постепенно охватывает сосудистые петли всего клубочка (глобальный склероз).

В канальцах обнаруживаются жировая и белковая дистрофия эпителия, гиалиновые цилиндры в просветах, встречаются мелкие очаги кальцификации. Патогномонично образование очагов коллапса и атрофии канальцев, сопровождающееся склерозом стромы. Распространенность изменений канальцев пропорциональна выраженности изменений в клубочках. Обнаружение в биоптате почки нормальных клубочков одновременно с атрофированными канальцами должно настораживать В отношении фокального сегментарного гломерулярного гиалиноза. Внешний вид почек такой же, как при липоидном нефрозе.Трудность морфологической диагностики этой особой формы идиопатического НС в том, что развитие различных типов ГН может завершиться изменениями, близкими к таковым при фокальном сегментарном гломерулярном гиалинозе. Диагностика этой формы зависит от времени первой биопсии и тем успешнее, чем раньше от начала заболевания произведена биопсия почки.

Фибропластический гломерулонефрит. Эволюция большинства форм ГН завершается присоединением фибропластического компонента: склероза капиллярных петель клубочка, синехий сосудистых долек с капсулой, образования фиброэпителиальных и фиброзных полулуний, утолщения и склероза капсулы клубочка. Склероз капиллярных петель клубочка обусловлен прогрессирующим накоплением в мезангии и за его пределами мембраноподобного вещества мезангиального матрикса,. синтезируемого мезангиальными клетками, что приводит к сдавливанию, облитерации и коллапсу капилляров. В случаях разрывов стенок капилляров мембраноподобное вещество появляется в полости капсулы. Экстракапиллярная пролиферация клеток и образование полулуний связаны с разрывами? стенок капилляров и выходом компонентов плазмы в полость капсулы, появлением там скоплений фибрина. Появление фиброэпителиальных полулуний усиливает коллапс сосудов клубочка и способствует развитию его гиалиноза. Гиалиноз сосудов клубочка бывает вызван также массивными отложениями-иммуноглобулинов. При гиалинозе клубочка его клеточные элементы, как правило, атрофируются и погибают (рис. 23). В начале фибропластической трансформации клубочков с помощью светооптической микроскопии, электронной микроскопии и иммуногистохимии удается выявить признаки, свойственные исходной форме ГН; со временем фибропластическая трансформация нивелирует эти признаки. Фибропластические изменения в клубочках сопровождаются дистрофией эпителий проксимальных и дистальных отделов канальцев, субатрофией эпителия, атрофией и коллапсом канальцев, на месте которых разрастается соединительная ткань. Характерны склероз ин-терстиция мозгового слоя почечной ткани, лимфогистиоцитарные инфильтраты в строме, периваскулярный склероз. В целом фибропластический ГН представляет собой собирательную эволютивную форму; в свою очередь она подразделяется на диффузный и очаговый фибропластический ГН [Серов В. В. и др., 1978].

При диффузном фибропластической ГН фибропластической трансформации в той или иной степени подвергаются все клубочки. Когда фибропластические изменения обнаруживаются в отдельных сегментах сосудистого пучка части клубочков, а остальные клубочки имеют незначительные изменения или совсем не изменены, можно говорить об очаговом. фибропластической ГН. Диффузный фибропластический ГН завершает развитие предшествующих ему диффузных форм, а очаговый фибропластический ГН — развитие липоидного нефроза, фокального сегментарного гломерулярного гиалиноза {очаговый склерозирующий ГН), очаговые формы мезангиомембранозного и мезангиопролиферативного ГН. Таким образом, очаговый фибропластический ГН рассматривается в настоящее время как гетерогенная группа [Варшавский В. А., 1979; Kincaid-Smith Р., 1975]. Чаще фибропластический ГН бывает морфологическим выражением длительно текущего заболевания в нефротической или нефротически-гипертонической форме и, как правило, встречается при терминальном нефрите [Серов В. В., Варшавский В. А., 1977].
Вторично-сморщенная почка. Развивается как итог различных. форм ГН. Многие клубочки в таких случаях полностью склерозированы и гиалинизированы, лишь единичные сохранив-шиеся гломерулы компенсаторно гипертрофированы (рис. 24). С большим трудом можно найти клубочки с изменениями, характерными для той или иной формы диффузного ГН. Склероз и гиалиноз клубочков сопровождаются коллапсом и атрофией канальцев и разрастанием вокруг них соединительной ткани. Просветы сохранившихся канальцев кисгозно расширены, заполнены гиалиновыми цилиндрами, их эпителий уплощен, субатрофирован или атрофирован. Строма коркового и мозгового слоев склерозирована. В участках склероза обнаруживаются лимфогистиоцитарные инфильтраты. В стенках артерий и артериол имеются явления гиалиноза и эластофиброза.
При иммуногистохимическом исследовании специфическая люминесценция в ткани почек, как правило, отсутствует; изредка в сохранившихся клубочках можно выявить отложения IgG, иногда фибриноген.

Характерен внешний вид почек: они маленькие, плотные, их поверхность мелкозернистая. Капсула почки снимается с трудом, вместе с частичками почечной ткани. На разрезе выделяются утолщенные стенки сосудов. Корковый слой значительно истончен, серого цвета, с геморрагиями, особенно если заболеванне сопровождается высоким артериальным давлением; у больных с НС в коре почек обнаруживают желтые пятна, Клубочки под лупой не определяются.

У больных, леченных гемодиализом, почки меньше, чем у тех больных, которым гемодиализ не проводился. Гиалннозу подвергаются все клубочки, атрофия канальцев выражена слабее. В клубочках и канальцах появляются отложения солей кальция, в корковом и мозговом слое — кристаллы оксалатов, окруженные гигантскими клетками.