В большинстве случаев хронический пиелонефрит представляет следствие неизлеченного острого пиелонефрита и может протекать с самого начала без острых проявлений. Жен-щины заболевают гораздо чаще мужчин. Пиелонефрит у фсешцин наблюдается чаще в возрасте 20—25 лет, а у мужчин — в 45—55 лет.

Хронический пиелонефрит часто приводит к ХПН. В всех случаев уремии причиной ее является хронический пиелонефрит, приводящий к так называемой сморщенной почке.

Все чаще приходится наблюдать больных у которых пиелонефрит сочетается с гломерулонефритом. Патологический процесс в почке, обусловленный ГН, может служить благоприятной почвой для присоединения неспецифического пиелонефрита и наоборот. Это наблюдается у 10% больных ГН [Scho-ne D. et al., 1974].

Односторонний пиелонефрит. Симптоматология. В начальных стадиях болезнь протекает практически бессимптомно и выявляется через много лет после какого-либо воспалительного процесса в мочевых путях. Нередко забо-левание обнаруживается при исследовании мочи, повышений артериального давления, появлении признаков почечной недостаточности.

Болезнь проявляется общими и местными симптомами. К общим симптомам относят быструю утомляемость, общую слабость, головные боли, сухость кожи, изменение цвета лица„ принимающего землистый оттенок, анемию, анорексию, а впоследствии тошноту, рвоту. Явления интоксикации у больных при одностороннем пиелонефрите отсутствуют благодаря компенсаторной деятельности контралатералыюй почки. К местным симптомам относят тупые боли в пояснице, иногда сочетающиеся с незначительной дизурией, полиурию в начальной стадии болезни, олигурию — в конечной. Больные нередко об-ращаются с жалобами на боль и эпигастральной области и быструю утомляемость. В анамнезе у 70% больных хроничес-ким пиелонефритом имеются указания на цистит, часто реци-дивировавший.

Болезнь протекает с периодическими обострениями воспалительного процесса в интерстициальной ткани под видом необъяснимой лихорадки. Бессимптомный период может быть длительным. У больных болезнь с самого начала протекает латентно, на протяжении многих лет не привлекая к себе внимания самого пациента.

У женщин в возрасте 18—20 лет вспышка пиелонефрита часто проходит под видом так называемого дефлорационнога цистита, а в дальнейшем — пиелита беременных. Частые обострения бывают до 35—45-летнего возраста, а затем становятся редкими. Болезнь распознается главным образом по значительной лейкоцитурии, прогрессирует обычно медленно, трудоспособность снижается, возникают явные симптомы почечной недостаточности. Нередкими осложнениями являются гипертония, нефролитиаз.

Боли тупого характера в пояснице постоянны. При бимануальном исследовании области почки боль усиливается. Когда возникает обструкция верхних мочевых путей, боли становятся еще сильнее. Температура обычно нормальная и лишь у 20% больных периодически бывает субфебрильной. В периоды обострения воспалительного процесса в почке или нарушения пассажа мочи температура повышается значительно. Дизурия указывает на наличие воспалительного процесса в мочевом пузыре или уретре. Лейкоцитурия у одних больных постоянная, у других — перемежающаяся. Альбуминурия незначительная, как и цилиндрурия. Гематурия непостоянная и лишь миккроскопическая. Постепенно, по мере нарастающего сморщивания почки, изменения в моче становятся все менее выраженными и наконец исчезают. Относительная плотность мочи длительное время остается нормальной. Следовательно, при одностороннем, пиелонефрите, приведшем к сморщенной почке, патологические элементы в моче отсутствуют либо весьма скудны.

Диагностика. Распознавание хронического пиелонефрита базируется на соответствующих данных анамнеза, ре-зультатах анализа мочи, показателях функционального состояния почек, артериального давления, рентгенологического и ра-диоизотопного исследований почек и мочевых путей. Анамнез .в известной мере позволяет установить, имеется ли у больного первичный или вторичный пиелонефрит, каковы входные ворота инфекции, особенности течения заболевания и т. п. Большое место занимают специальные методы исследования мочи определение степени лейкоцитурии, бактериурии, вида инфекции, чувствительности ее к лекарственным препаратам
я Др.

В настоящее время в нашей стране широко используется метод подсчета форменных элементов мочи по Нечипоренко. Сравнительные показатели содержания форменных элементов в моче при пиелонефрите, ГН и других заболеваниях почек приведены ниже [Grossmann D., 1970].Сравнительные показатели содержания форменных элементов и белка в моче у здоровых лиц и при различных заболеваниях почек
Степень лейкоцитурии периодически меняется; она то высока, то незначительна. У 15% больных в момент обследования лейкоцитурия может совсем отсутствовать. Однократный отрицательный анализ еще не позволяет исключить хроничес-кий пиелонефрит.
Считавшееся до недавнего времени характерным для пие-лонефрита наличие в моче клеток ШтернгеймераМальбина оказалось несостоятельным. Обнаружение этих клеток указывает на наличие в мочевой системе воспалительного процесса, не устанавливая его локализации. Нахождение в моче так называемых активных лейкоцитов может говорить в пользу пиелонефрита лишь при наличии других патогномоничных для него признаков.

У 86% больных хроническим пиелонефритом находят в моче патогенные микробы, а в половине случаев — несколько видов одновременно. Степень бактериурии определяют бактериологическими методами, а также калориметрическими исследованиями. Среди последних распространение получил красочный тест ТТХ (трифенил-тетразолий-хлорид). Он бывает положительным в 85% случаев и ценен для выявления латентного пиелонефрита и оценки проводимого лечения. Также надежным является нитритный тест Грисса. Как тест ТТХ, так и тест Грисса заслуживают применения, особенно в поликлинической практике, где не всегда возможны подсчет бактерий в культуре и определение резистентности. По данным
В. С. Рябинского (1970), результаты пробы Грисса в 88% случаев совпадают с данными количественного подсчета бактерий. Достаточно точным способом определения степени бакте-риурии является упрощенный метод посева мочи в разных секторах чашки Петри.

В последнее время находят применение другие ускоренные тесты, особенно метод погруженных в мочу пластин, покрытых специальной питательной средой,—так называемый тест Uricult, а также глюкозоспецифический бумажный тест Uriglox. Пластинка для теста Uricult покрыта с одной, стороны агаром, на котором растут вес виды бактерий, а с другой видоизмененным агаром, на котором растут только грамотрицательные бактерии и энтерококки, т. е. тест урикульт патогенная флора, обычно встречающаяся в моче. Пластинчатые методы требуют инкубации в течение 12—16 ч. Тест Uricult и другие пластинчатые методы весьма просты и удобны как в техническом выполнении, так и в интерпретации получаемых результатов. Они оказываются положительными у 95% больных с истинной бактериурией.

Xромоци сто с к опи я и экскреторная урограф и я позволяют судить, какая из почек поражена, а также о степени ее функциональной способности. У 7з больных пиелонефритом при цистоскопии индигокармин выделяется нормально, что специфично для этого заболевания, так как поражение паренхимы носит очаговый характер. О функциональной способности почек можно судить по результатам клиренс-методов, сопоставляя полученные данные исследования мочи каждой почки в отдельности. Путем определения коэффициента очищения каждой почкой, например, эндогенного креатинина, можно установить односторонность или двусторонность про-цесса, степень резервных возможностей каждой почки, наи-большую потерю их функциональной способности. Нарушение почечного кровотока и уменьшение клубочковой фильтрации при пиелонефрите наступают намного позже расстройства функции канальцев, в частности их дистального отдела. Е. М. Тареев (1972), P. Orstein (1966) и др. констатировали у больных хроническим пиелонефритом сильно ограниченный клиренс ПАГ, фильтрационную фракцию клиренса инулина при пиелонефрите выше 0,2, а для ГН— ниже 0,2. Однако это наблюдение касалось не всех больных. По данным Н. Sarre (1976), у 70% больных хроническим пиелонефритом клиренс ПАГ снижен, у 44% снижен клиренс инулина, у 55% повышена фракция инулина. В противоположность ГН при пиелонефрите вследствие канальцевых нарушений обнаруживают потерю натрия и калия, гиперфосфатемию, гипокальциемию.
Радиоизотопные методы исследования также применяются в диагностике почечной патологии. О функциональном состоянии почек и верхних мочевых путей можно судить по результатам изотопной ренографии, а о некоторых морфологических особенностях почки по сканограмме. Ренография с 1311-гиппураном устанавливает асимметрию функций правой и левой почек как при одностороннем, так и двустороннем поражении. Асимметрия выражена наиболее рельефно в экскреторной фазе. На сканограммах находят уменьшение накопления неогидрина, неравномерность его распределения в пораженной почке, нечеткость ее контуров, а в далеко зашедших стадиях болезни — отсутствие накопления препарата пораженной почкой. Н. А. Лопаткин и соавт. (1977), произведя у 468 больных односторонним пиелонефритом радиоизотопные исследования, установили у 459 различную степень нарушения кровоснабжения, секреции и эвакуации. Это позволило судить о функционально-топографическом состоянии как пораженной почки, так и коптралатеральной, что весьма важно для решения вопроса о лечении, особенно оперативном.
Односторонний и двусторонний пиелонефрит часто приво-дит к гипертонии. Частота ее по наблюдениям клиницистов, колеблется от 26 до 68%- По данным А. Я- Пытеля и других авторов, артериальная гипертония имеется у 32% находящихся в стационаре больных хроническим пиелонефритом. Гипертония при пиелонефрите переносится больными длительное время сравнительно легко. Лишь в терминальной ста-дии возникает злокачественно текущая гипертония.

Биопсия почки обычно является заключительным этапом исследования. Она показана в тех случаях, когда возникают большие затруднения в диагностике, например при пие-лонефрите, сочетающемся с артериальной гипертонией, патогенез которой неясен. Биопсия может оказаться полезной при смешанных формах хронического ГН и пиелонефрита. Следует иметь в виду, что отрицательные данные биопсии еще не свидетельствуют об отсутствии пиелонефрита. По данным X. Дутца и соавт. (1970), среди больных с клиническими признаками пиелонефрита только у 42% диагноз был подтвержден биопсией; сочетание ГН с пиелонефритом отмечено у 4% больных; в 22,7% случаев были обнаружены артериолосклеро-тические изменения без пиелонефрита и в 28,1%—нормальные показатели. По наблюдениям Ю. А. Пытеля и соавт. (1973), применивших инцизионную биопсию почек у 196 больных пиелонефритом, совпадение клинического и морфологического диагноза, т. е. подтверждение клинически диагностированного пиелонефрита при микроскопическом исследовании, было получено у 145 (74%). У 38 больных (20%) диагноз хронического пиелонефрита, установленный на основании клинических данных, морфологически подтвержден не был. У 13 больных (6%) диагноз пиелонефрита был установлен только на основании морфологического исследования биоптата. У этих больных инцизионная биопсия позволила выявить скрытые формы пиелонефрита, которые клиницисты не могли распознать обычными диагностическими методами. Следовательно, процент расхождений диагнозов при клинически-морфологическом сопоставлении значителен.

Рентгенодиагностика является одним из методов, применяемых при заболеваниях почек. В начальных стадиях пиелонефрита на экскреторных урограммах отмечается уменьшение концентрационной способности почки и замедленное выделение ею контрастного вещества, т. е. признаки нарушенного тонуса лоханки, чашечек и мочеточника. У 30% больных в разных фазах болезни на урограммах обнаруживаются признаки локальных спазмов лоханочночашечной системы, деформация чашечек и лоханки в виде небольших дефектов наполнения, обусловленных отеком, инфильтратом их стенок и клетчатки почечного синуса. Так как нарушение уродинамики про-грессирует, то с течением времени спастическая фаза сменяется гипотонической и атонической фазами, что приводит к расширению чашечек, деформации лоханки с последующим расширением ее. Начальные отделы чашечек делаются округленными, конусы сосочков исчезают, чашечки принимают грибовидную форму. С течением времени малые чашечки вследствие склероза почечной ткани и педункулита постепенно сбли-жаются. Вертикальное положение почки указывает на ее сморщивание. Такие характерные для хронического пиелонефрита изменения на экскреторных урограммах отмечаются у 74% больных [Пытель А. Я-, Пытель Ю. А., 1966] (рис. 41, 42, 43). К почечной ангиографии приходится прибегать в тех случаях, когда необходимо решить вопрос о нефрогенной природе гипертонии, о стенозе почечной артерии и т. п.

Поскольку ни один из перечисленных методов, взятых в отдельности, не является абсолютно достоверным, необходимо многостороннее изучение больного на основании тщательного общеклинического исследования, применения лабораторных, функциональных, рентгенологических, радиоизотопных и других методов.

Двусторонний пиелонефрит. Симптоматология. Клиническая картина болезни слагается из признаков воспалительного поражения почек и почечной недостаточности. Боль-ные предъявляют жалобы на головную боль, быструю утомляемость, ноющие боли в пояснице. Обнаруживаются умеренная анемия, полиурия, часто поллакиурия, изостенурия, незначительная протеинурия, микрогематурия, интенсивная лейкоцитурия и бактериурия. При возникновении почечной недостаточности появляются бледность и сухость кожных покровов, анорексия, затем тошнота, часто рвота, носовые кровотечения. Со временем анемия становится более выраженной, снижается относительная плотность мочи, постепенно исчезают патологические элементы в ней. Характерно, что у больных хроническим пиелонефритом сохраняется на протяжении многих лет более пли менее удовлетворительная функция почек, недостаточная концентрационная способность при все еще хорошей способ больных имеется недоста-точная реабсорбция натрия и калия. Часто нарушается секреция ионов водорода, так же как и возможность образования аммония, что приводит к ацидозу. Ацидоз, почечная потеря кальция, а затем фосфатов приводят иногда к возникновению вторичного паратиреоидизма с почечной остеодистрофией. Клиренс ПАГ в далеко зашедших стадиях пиелонефрита снижается сильнее, чем клиренс инулина, что обусловлено преимущественным поражением канальцев вследствие интерстициального процесса, тогда как при ГН наблюдается обратная картина.
В периоды обострения воспалительного процесса в почках появляется лейкоцитоз. Тогда же отмечается субфебрилитет, высокая температура бывает сравнительно редкоД В клиниче-ской картине болезни анемия может занимать доминирующее место.

Диагностика. Биохимическими исследованиями удается установить нарастание уровня в крови остаточного азота, мочевины, креатинина, мочевой кислоты, индикана с одновременным уменьшением содержания этих продуктов азотистого обмена в моче. Хромоцистоскопия может быть полезной лишь в начальных стадиях двустороннего пиелонефрита. Индигокадоин выделяется из обоих устьев мочеточников с опозданием и неодинаковой интенсивностью. Из рентгенологических ме-тодов находит применение экскреторная инфузионная урография, однако она допустима только у больных с содержанием мочевины в крови менее 16,65 ммоль/л и при условии производства отсроченных снимков, т. е. спустя 20, 30, 60 мин после внутривенного введения рентгеиоконтрастного вещества.

Иногда необходима биопсия почки, однако из-за ее сморщивания и малых размеров получить кусочек ткани пункци-онным методом удается далеко не всегда. В таких случаях прибегают к биопсии путем хирургического обнажения почки.

Итак, в диагностике как одностороннего, так и двустороннего хронического пиелонефрита ведущее место занимают клинико-лабораторные, бактериологические исследования, а в оценке функциональных и морфологических изменений почек и верхних мочевых путей — рентгенологические методы. Изотоп-ные исследования позволяют уточнить степень функциональнотопографических изменений в каждой почке. В то время как при двустороннем пиелонефрите, приводящем к почечной недостаточности, ценность рентгенодиагностических методов ограниченна, радиоизотопные исследования позволяют судить о функциональном состоянии каждой почки в отдельности.
У больных сахарным диабетом пиелонефрит встречается часто, причем двусторонний. По данным W. Bruns (1969), пиелонефрит имеется у 25,7% больных диабетом, т. е. в 2 раза чаще, чем у людей, не страдающих этим заболеванием. Около 40% больных диабетом многократно переносят острые атаки и обострения пиелонефрита; отмечается также большая склонность к рецидивированию.

Дифференциальная диагностика в отношении хронического ГН может оказаться весьма затруднительной, когда он осложняется пиелонефритом или когда при пиелоне-фрите моча стерильная, без изменений ее осадка. Почечная недостаточность, гипертония и их последствия могут быть тождественными для обоих этих заболеваний. Наличие отеков, признаков НС говорит об отсутствии пиелонефрита. Для этого заболевания протеинурия свыше 2% — весьма редкое явление. Решающими для диагностики часто служат результаты рент-генологического обследования больных. Лейкоцитурия бывает преимущественно при пиелонефрите. Диагностическое значение так называемых активных лейкоцитов невелико. Бактериологические данные у 25% больных пиелонефритом оказываются отрицательными. При дифференциальной диагностике должны учитываться различные обструктивные процессы в мочевых путях. У мужчин первичный пиелонефрит — явление относительно редкое. Так называемый интерстициальны$ фена-цетиновый нефрит часто сочетается с пиелонефритом; для рас-познавания его важен соответствующий анамнез, указание на длительное лечение фенацетинсодержащими препаратами.