Гломерулонефриты представляют основной раздел современной нефрологии в терапевтической и общей клинике, отличаясь относительно большей ясностью в постановке ряда ведущих ишфогои происхождения болезней, их более всесторонним изучением в клинике, главным образом в диагностическом аспекте. Особое преимущество этого раздела внутренней медицины в настоящее время связано с возможностью продления жизни почечным больным методами заместительной терапии (гемодиализ, пересадка почки), которые как «свет в конце туннеля» широко иапегшы н требуют от врача разработки рационального плана лечения. Правильное, точное распознавание индивидуальной нозологической формы в ее этиологически-эпидемиологическом и патогенетическиморфологическом вариантах, точная регистра-ции всех этапов развития болезни, проводимого лечения и т. д. и клиническое руководство наилучшим образом осуществляются одним лечащим врачом, избавляющим больного от избыточной лекарственной терапии, хирургических вмешательств и т. д. II то же время лечащий врач обязан постоянно вселять надежду и больного, вместе с заведующим отделением обсуждать с консультантами-специалистами pro и contra новые назначения и вмешательства.
Концепции медиковтеоретиков — патофизиологов, патологоанатомов, фармакологов в отношении ГН, как и других «больших» терапевтических болезней современности, не должна пассивно осваиваться нефрологом, общим терапевтом, терапевтом-нефрологом. Нередко последняя теоретическая концепция, правильная и прогрессивная, применимая к части больных с данной нозологической формой, но неприменимая, возможно, к более редким или кажущимися таковыми вариантам не может и не должна заменять индивидуальный, прежде всего чисто клинический, анамнестический подход, а не базироваться на шаблонно преподнесенном передне .лабораторных анализов больного. Иммунонефрология агресснвный раздел терапии, но, как и, например, иммуногематология, развивающаяся на каких-то этапах параллельно, не имеют глобального значения. До сих пор теоретики еще обсуждают участие иммунных факторов в происхождении амилоидоза. Несомненно, что у части лиц, страдающих таким общеизвестным системным заболеванием, как СКВ, имеется тяжелое воспалительное поражение ряда оргаmitt, м HIM чнсл§ ХярпщгрмыЛ полчаночныЙ нефрит, на основе нроридишы иммунодефицита. Часть больных ревматоидным оргрнюм г по чистым переходом в амилоидоз страдают как нгнпинпА бшцммыо первичным туберкулезом (казеоз лимфатически у.члон и др.) и благодаря правильному его распознаванию излечиваются в результате систематической противотуберкулезной терапии. Лечение больных ревматоидным артритом КС и иммунодепрессантами, как известно, малоперспективно и в конечном итоге приводит к новой патологии.

Таким образом, групповое деление ГН на иммунные и не-иммунные, до сих пор главенствующее в учебниках и врачебной практике, равно как и на инфекционные (или постинфекционные) и неинфекционные, не может быть положено в основу практической деятельности терапевта-нефролога. Особенно важной следует считать дифференцированную диагностику ГН у диспансеризуемых контингентов для того, чтобы выявить истинную связь заболеваемости со средой, изменение и оздоровление которой является основной задачей советской медицинской науки, имеющей профилактическое направление.

Является ли термин «гломерулонефрит» более правильным, чем «диффузный нефрит» или какой-либо другой термин? Функционально, несомненно, страдает весь нефрон. Олигурия острого ГН не клубочковая, а клубочково-канальцевая с акцентом на канальцевую реабсорбцию. Термин «гломерулонефрит», казалось, полностью обосновывает большая очевидность, разнообразие и значимость клубочковых морфологических изменений, которые и до сих пор не могут считаться полностью изученными. Однако большее значение имеет более позднее изучение антител к БМ канальцев, которое показывает, что ГН не ограничен клубочком & иммунологическом аспекте, хотя нефрологи и приходят к этому выводу с опозданием. Известное участие интерстиция, сосудов при ГН при дальнейшем изучении этой области создает предпосылки к новому пересмотру данного вопроса.

Терапевту-нефрологу, как и общему терапевту и представителю любой другой терапевтической специальности, следует знать, что не только инфекция является понятным и достаточным этиологическим фактором, а также аллергия (с возможны-ми генетическими предпосылками), но и ряд других средовых влияний при их индивидуальной интолерантности может стать и действительно является «причиной» заболевания, в данном случае болезни почек. Таковы все еще вызывающие сомнение у современного врача простуда, травма, инсоляция, непереносимость пищи, химикалий, лекарств гг др. и особенно психическая травма, вызывающая часто обострение любого заболевания и также являющаяся самостоятельным источником (причиной) болезни.

Следует указать и на большое значение эпидемиологических факторов, сохраняющих, например, основную роль в загадке балканского нефрита, в то время как генетики, иммунологи, вирусологи, токсикологи и морфологи не смогли сказать послед-него слова в отношении происхождения этой характерно обособленной болезни почек.

Надо согласиться и с тем, что деление болезней паренхимы почек на нефриты и нефрозы (как при болезнях печени — на гепатиты и гепатозы), неоднократно выдвигавшееся вновь как прогрессивное, давно потеряло существенное классификацион-ное значение главным образом из-за особенностей аллергического воспаления, как давно указывал А. А. Богомолец. Этой же точки зрения придерживаются современные зарубежные авторы, например С. Wilson (1967), убежденные, что результаты имму-нологических исследований позволяют менее строго считаться с классическими критериями исследований дегенерации и вос-паления при гиперчувствительном состоянии. Тем более потеряло значение разграничение нефроза как патологии канальцев от нефрита как патологии клубочка.

Особенно большое практическое значение сохраняет кумуля-ция лекарственной терапии — дальнейшее назначение новых препаратов больному при появлении нового симптома. В учебниках излагается метод лечения острого ГН КС, нередко антибиотиками, хотя самые авторитетные нефрологи разочарованы в результатах лекарственной терапии у этих больных. Длительному сохранению постельного режима также часто придается преуве-личенное значение. Поразительно часто, и не только в отношении патологии почек, берется под защиту, ставится на первое место санация инфекционного очага.

С введением И. В. Давыдовским в 1932 г. нозологического принципа классификации внутренних болезней, который, по на-шему мнению, лучше, чем органный (моноорганный), отвечает клинической реальности, должны рушиться некоторые привычные перегородки. Что важнее для врача, сталкивающегося с нозологическими формами, имеющими связь со средой, эпиде-миологией при конечной цели медицины профилактике, а затем искоренении заболеваний, делить болезнь по морфологическим, пусть и интересным деталям на 2—3 дробные формы или про-водить общие для всей группы лечебные, профилактические и противоэпидемические мероприятия? Приводим пример.

Двойня, 12-летние сестры, выросшие врозь, заболевают одновременно СКВ с поражением почек: одной ставят диагноз нефрита, другойнефроза. Следует указать, что врач, лечивший вторую сестру, не знал, что у ее сестрыблизнеца уже диагностирована GKB. Разве не правильнее толковать и тот и друпои вариант (по существу заболевание одно и то же) как одну болезнь.

Следует указать, что закономерности, которые мы излагаем применительно к клинике болезней почек, имеют несомненно общее значение и для других специализированных разделов те-рапии. Мы сочли необходимым привести эти, возможно, по-вторяющиеся в дальнейшем изложении замечания взамен отдельной общей главы о заболеваниях почек в терапевтической клинике.

Сохраняет большое значение патология почек при малярии у неиммунных контингентов, в особенности при тропической, устойчивой к обычно проводимой терапии, с проявлениями опасного для жизни шока и отека мозга, нередко с анурией (имеется некоторая аналогия с изученной нашей клиникой в 40-х годах молниеносной рецидивной малярии терциане с быстро наступающей смертью от олигопаразитарного набухания мозга). Из других инфекций можно назвать бруцеллез с ограниченным профессиональным риском, доступный профилактике и лечению, туберкулез со своеобразным циклически протекающим обратимым ГН в рамках первичного туберкулеза взрослых, с намечающимися в последнее время иммунными реакциями при введении ЫДЖ и патологией бычьего, птичьего и других форм туберкулеза.

По существу каждая редкая и новая инфекция, как было из-вестно еще 10 лет назад, может вызвать ГН, конечно, при усло-вии достаточной сохранности иммунной реакции человеческого организма.

Необходимо назвать трепонемные инфекции и риккетсиозы. Сифилитический ГН сохраняет значение особенно в перинатальной патологии (раньше сифилису излишне приписывались многие сосудистые и другие поражения), сыпной тиф вызывает во время эпидемий и ГН, особенно при ярких васкулитах, подробно описанных Л. В. Поповым и И. В. Давыдовским.

Вторую и, несомненно, весьма весомую группу диффузных нефритов способны вызвать вирусные заболевания и прежде всего грипп, в том числе «испанка» периода первой мировой войны с гипертоксической пневмонией и пурпурой легких, что легло в основу широко известной легочнопочечной болезни (синдрома) Гудпасчера. Конечно, во многих статистиках грипп наряду со стрептококковым фарингитом необоснованно занимает большое место, когда в действительности речь идет о недифференцированном катаре верхних дыхательных путей. Более широко из-вестны такие вирусные инфекции, как лихорадка Коксаки. корь. краснуха, каждая со своими особенностями. Вирусная этиология расценивалась как самостоятельная причина нефритов или в комплексе с бактериями, уже при скарлатине, но еще чаще — при ревматических заболеваниях—на основании обнаружения вирусоподобных включений в клетках тканей, лейкоцитах и др. и наличия разнообразных противовирусных антител, в частности при СКВ (без сколько-нибудь широких контрольных исследований).

В настоящее время установлено существование относительно новой вирусной болезни, известной четко клинико-эпидемиологи-чески уже 40 лет, но вирусологически идентифицированной лишь в последние 15 лет, чрезвычайно широко распространяющейся в виде носительства вируса и весьма значимой как тяжелое прогрессирующее заболевание НВ5-гепатит. При легкоустаиишшваемом носительстве возможно заражение HBsгепатитом здоровых, а также переход в явную болезнь с прогрессировавшем и развитием вирусных цирроза и гепатомы. Особенностью 11Ия-гепатита является возможность перехода в другую, казались бы не имеющую общих причин, болезнь, например, как это было показано нами [Тареев Е. М., -Апросина 3. Г., 1979], в ревматоидный артрит.

Поверхностный НВ-антиген стал обнаруживаться неожиданно часто у лиц с сосудистыми и ревматическими заболеваниями: при узелковом периартериите, СКВ (даже до Д всех больных) и т. д. В последнее время описаны случаи вирусного ШКЛ§-положительного нефрита у детей первых лет жизни, как предполагают, заразившихся внутриутробно. Предлагают даже исследовать на НВ-антиген кровь и биоптат почек в каждом случае нефрита. По данным ВОЗ, на 1977 г. зарегистрировано 176 млн. вирусоносителей НВ5-гепатита. Среди врачей на осно-вании исследования анкетным методом и лабораторного под-тверждения на участниках американских конгрессов установле-но нарастание носительства параллельно стажу и врачебным контактам до значительных цифр: в отдельных группах (осо-бенно у акушеров, патологов и хирургов), свыше 25%. Таким образом, можно говорить и о новом виде риска госпитализма наравне с установленным давно риском для больных заражения от среднего медицинского персонала (носителей устойчивых стафилококков и др.), риска прямого занесения вируса хирургом во время операции.
Из глистных заболеваний следует помнить о трихинеллезе со своеобразным аллергическим поражением почек и сосудов, а также миокарда, сходным с узелковым пери артериитом и дерматомиозитом; также об альвеококкозе, характеризующемся своеобразным поражением почек.
Лишь в последнее время обращено внимание на поражение почек—ГН или амилоидоз — при злокачественных новообразованиях, особенно таких богатых паранеопластическими синдромами, как гипернефроидный рак, бронхогенный, избирательно и метастазирующий преимущественно в почки, другие карциномы, в ряде случаев с обнаружением в почках иммунных комплексов с опухолевым антигеном, причем радикальная операция приводила к ликвидации почечной патологии. Некоторые авторы считают, что до 10% диффузных поражений почек может быть такой опухолевой природы.

Серотерапия среди многих проявлений сывороточной болезни может вызывать и диффузные нефриты, в целом остающиеся малоизученными, имеющие характер неспецифических реакций. При серотерапии инфекционных болезней (дифтерия, крупозная пневмония и др.) больше внимания привлекает эта основная инфекция; равным образом инфекционная концепция является та* Ким постоянно действующим магнитом, котппьтй отвлекает дни-
мппие врачей и крупных ученых от иеинфекциопного агента. Однако казуистика все же очень велика, например развитие ГН после применения сыворотки для остановки кровотечения у /Зольного с ревматическим пороком сердца и т. д. Изучение СКВ уже в 40-х годах выявило несомненные случаи сывороточной (как и вакцинной, а также лекарственной) СКВ, а волчаночный нефрит быстро приобрел по частоте и яркости иммунокомплекс-ного поражения почек значение как бы эталона диффузных нефритов.

В 30-е годы отмечено эпидемиологически значимое нарастание системных сосудистых заболеваний с поражением почек диффузным нефритом при лечении пневмонии сывороткой в сочетании с сульфаниламидными препаратами [Rich А., 1942], что бросило тень на эту химиотерапию и привело наряду с резким сокращением применения сульфаниламидов к снижению заболеваемости узелковым периартериитом. М. А. Скворцов (1944) отметил резкое учащение тяжелых системных васкулитов у детей без связи с инфекцией. В 1934 г. A. Tzanck опубликовал работу о развитии классического НС в результате биологической интолерантности таких средств, как соли золота, применявшиеся для лечения туберкулеза и ревматоидного артрита.

Лекарство может быть патогенным фактором, как и другие антигены, чрезвычайным раздражителем нервной системы при ряде болезней, даже скрыто протекающих, однако сделать этот вывод врачи и ученые не решаются, скептически высказываясь даже в отношении возможности вреда от пенициллинов. В статье от редакции «Clinical Nephrology» (1980) «Больше вопросов, чем ответов» указывается, что метициллин вызывает только ин-терстициальное поражение почек при особых, еще не выясненных условиях. Между тем еще более 100 лет назад споры Peni-cillium glaucum при нанесении на слизистую оболочку носа больному, страдавшему сенной лихорадкой и астмой, вызывали особенно резкую реакцию, близкую к заболеванию гриппом [Blackley Ch., 1873]. В период широкого внедрения пенициллина за один год среди 74 случаев смерти от анафилактического шока 72 были вызваны применением пенициллина. Кроме того, пенициллин, как и стрептомицин и другие нетоксичные препараты, вызывали, согласно наблюдениям ряда объективно оценивающих факты авторов, лекарственную СКВ. Страдавшая бактериальной дизентерией 43-летняя больная, проводившая в течение 4 лет противорецидивную профилактику пенициллином, заболела узелковым периартериитом [Демин А. А., 1956].

По нашему мнению, два раздела почечной патологии — раз-витие ГН вирусной этиологии и равным образом лекарственной патологии — представляют два наиболее существенных поля роста медицинской науки, имеющих огромное теоретическое и практическое значение в оздоровлении населения. Сравнительно небольшую, почти казуистическую роль играют обусловленные факторами среды аллергические нефриты, нередко с микросимптоматикой сывороточной болезни — сыпью, зудом, повышением температуры и др. Таковы нефриты, развившиеся в результате непереносимости белка пшеницы (излечиваемые элиминацион-ной аглютеновой диетой), полленов (цветочная пыльца) с рецидивирующим сезонным ГН, фруктов, парфюмерии и т. д.

Если для нефритов — аналогов сывороточной болезни харак-терен латентный период продукции антител типа «эритемм 9-го дня» до 2—3 нед, то в других случаях нефрит развивается но типу анафилактического феномена — простудный нефрит с яркой казуистикой, уже давно описанный в литературе.

Нефротический синдром — тот же диффузный ГН —может развиться, помимо всех перечисленных причин, и на почве гипертонии системы почечных вен и крупных венозных коллекторов, например вследствие травмы, crush-синдрома с множественными переломами. Так, у больного с отеками, холестеринемией,.и всем комплексом, не поддававшимся терапии, после хирургической коррекции с устранением венозных стазов почечный статус вернулся к норме.

В отношении происхождения диффузных ГН надо подчеркнуть, что если, с одной стороны, единый клинико-морфологиче-ский процесс — поражение почек—может быть вызван совершенно различными и, очевидно, еще не изученными факторами, то с другой — правилом скорее является то, что один и тот же этиологический агент может вызвать различные поражения почек, изолированные или системные. Так, стрептококковая инфекция, с которой мы начинали изложение этиологии ГН, может вызвать типичное послеинфекционное поражение, по существу плохо поддающееся лечению антибиотиками или десенсибили-зирующими средствами, хотя в целом имеющее относительно благоприятное течение, даже в экстракапиллярном варианте, особенно у детей. Наряду с этим стрептококк может обусловливать аналогичное поражение почек — ГН (а также амилоидоз) в рамках затяжного септического эндокардита, когда активная противоинфекционная терапия нередко приводит к полному излечению и далеко зашедшего поражения почек с азотемией. Определенный благоприятный эффект может давать и сочетание с кортикостероидами. Если септический процесс начинается с периферического сектора сосудистой системы, например травматической (огнестрельной) артериовенозной аневризмы, ликвидация хирургическим путем септического васкулита спо-собствует излечению поражения сердца и почек (как и в случаях септического очага на протезированных клапанах. Когда смена протеза может давать определенный положительный эффект). Следует напомнить, что при обычном постстрептококко-пом нефрите, в том числе и ревматическом, тонзиллэктомия или иная направленная на ликвидацию очаговой инфекции операция, согласно обширным статистическим сводкам, улучшения не Л-чет.

При туберкулезе наиболее известно, особенно в прошлом, по* рлжспие почек в виде прямого деструктивного процесса или вторичного амилоидоза. Опубликованы единичные случаи указанных выше иммунных поражений первичного туберкулеза, так же как системные «туберкулотоксические» СКВ или узелковый периартериит с присущим им характерным поражением почек. Сульфаниламидные лекарственные реакции весьма демонстративны своим клинико-морфологическим разнообразием поражения мочевой системы, начиная с кристаллурии с обструк-тивной уропатией, лекарственным гемолизом, гемолитической почкой и др. и кончая сульфаниламидным системным поражением типа узелкового периартериита, а также СКВ и т. п.

Наряду с этим старый термин простудный нефрит имеет право на существование: на простуду как болезнь указывал И. П. Павлов; о группе простудных и псевдопростудных специ-фических вирусных болезнях говорят и публикации ВОЗ ¦(1980), т. е. проявлением индивидуальной непереносимости, сверхчувствительности к охлаждению, переносимому большинством лиц без выраженной патологии, известна холодовая травма с некрозом тканей, не ведущая к диффузному нефриту. • Совершенно очевидно, что в нозологии, классификации, номенклатуре, диагностике нефритов, как и в других разделах клиники, следует стремиться обоснованно, исходя из клинико-эпидемиологических н других фактов, выделять отдельные нозологические формы с присущей каждой из них «естественной историей» болезни, включая феномены вмешательства и «неестественной» истории (по J. Cameron), чему, особенно в смысле ятрогении (в широком понимании термина), мы уже многие годы придаем особенно большое (правильнее, лишь должное) значение. Равным образом, и быть может в еще более обязательном порядке, должны быть продуманы, рационализированы группировки ряда болезней и их наименования, отражающие динамику клинических концепций.

Так, нозологическая форма «подагра» или «подагрическая почка» должна включать близкие поражения различного проис-хождения: классическую болезнь обмена с индивидуальным преобладанием тканевого и почечного генеза, болезнь, которая может развиться без наследственного предрасположения при резком изменении образа жизни (на это указывали английские авторы в отношении, например, шотландских крестьян, переняв-ших условия лондонской жизни). В настоящее время при быстром повышении уровня благосостояния в условиях зрелого социализма подагра возникает у служащего, предки которого не имели представления об этой болезни. Далее, собственно уре-мическая подагра позднего, терминального, периода ХПН при любой форме исходного заболевания — яркий безошибочный клинический признак декомпенсации, подобный уремическому перикардиту. Урикемия — маркер алкоголизма и без почечной ретенции. Далее следует подагра при миелопролиферативных
янболеваниях, особенно дри лечении цитолитиками. Следует учитывать и лекарственную подагру, развившуюся в результате применения мочегонных группы производных бензотиадиазина к др. Логика требования дифференциального диагноза, предви-дения риска развития гиперурикемии диктует необходимость гдииого рассмотрения всех вариантов.

Нозологическая форма «вторичный амилоидоз» включает ин-фекционные варианты, длительное время считавшиеся если не •единственной, то резко преобладающей причиной болезни, в том числе бронхоэктазы, мастоидиты, паранефриты, сифилис, туберкулез легких, участившийся в первые годы современной анти-Лиотико- и химиотерапии вследствие более длительного течения болезни, а главное из-за восстановления большей иммунной реактивности (требуемой для развития амилоидоза), туберкулезный ревматоидный артрит с наличием очага казеоза, обычно «железистого» с аллергическим абактериальным поражением суставов («ревматизм Понсе»).

К неинфекционным заболеваниям, ведущим к амилоидозу от-носятся «ревматические болезни», особенно ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, далее периодическая бо-лезнь, опухоли (наряду с мембранозным ГН), формы, возни-кающие при вакцинации, особенно длительной, многократном иведении других белковых антигенов (повторные переливания крови), а также лекарственный амилоидоз. Это обобщение нозо-логических форм важно как теоретически, так и практически. Оно отражает трудности дифференциального диагноза вторич-ного амилоидоза. В то же время в отличие от также весьма тяжелых вариантов диффузного ГН, как быстропрогрессирую-щего с обилием полулуний, мезангиокапиллярного, лобулярного и т. д., требующих массивного сочетанного лечения, при амилои-дозе определенно противопоказаны КС и иммунодепрессанты, резко ускоряющие амилоидный процесс с увеличением амилоидных отложений.

Следует указать, что и внутри классических, наиболее хоро-шо изученных болезней, таких, как СКВ, признанный эталон аутоиммунных заболеваний, имеются индивидуальные варианты иммунного ответа в виде дефицита отдельных фракций компле-мента или агаммаглобулинемии, и повреждение органа-мише-ни—почек реализуется альтернативным путем, не позволяя, следовательно, называть болезнь в целом аутоиммунной; наряду с этим признание вирусологами включения вирусного компо-нента в геном пораженных клеток опять же не позволяет антитела к ядерным компонентам считать в строгом смысле аутоиммунными. Неустойчивость взглядов иммунологов и рекоменда-ций лекарственной терапии при ревматических и почечных заболеваниях с длительным игнорированием в мировой литера-туре, вплоть до 1966 г. (новая эра отмечена работами Т. Г. Трая-новой и соавт.), расхождения в понимании иммунного ответа при системных заболеваниях, как пониженного (по уменьшению
числа циркулирующих Т-клеток), так и повышенного (по значив тельно более высокому содержанию их в очаге — синовиальной жидкости при ревматоидном артрите и в пунктате печени при хроничсском активном гепатите по сравнению с циркулирующей кровью), как это показали работы нашей лаборатории. Далее» установление феномена индуцирования волчаночно-клеточного теста с мочой больных несистемным, «брайтовым» НС и ба~ нальным вторичным амилоидозом при отсутствии волчаночно-клеточного теста с кровью этих больных (при диаметрально противоположных результатах у больных СКВ без НС — положительный LE-клеточный тест с кровью и отрицательный с мо« чой). Положительный LE-клеточный тест с мочой больных развернутым волчаночным нефритом, также впервые установленный в нашей лаборатории (Л. В. Козловская), не представляется уже столь же феноменальным и неожиданным. Нельзя не отметить и неполное совпадение оценки высоких лабораторных показателей иммунного потенциала, расцениваемых как показание для назначения КС, а в других — как положительный эффект стимулятора левамизола. Наблюдаемое нарастание титра аутоантител с возрастом среди здоровой популяции заставляет считаться и с защитной функцией иммунитета в целом.
В настоящее время в отличие от установок 1972 г. (см. Основы нефрологии) мы предпочитаем, как это обосновывается приведенными выше соображениями, сохранять в классификации общий термин «гломерулонефриты», включив и поражение с иммунным механизмом, из соображений большей осмотрительности в терапии индивидуального больного, особенно в последние годы, когда так распространен термин «инфекционно-аллергические заболевания». В этом отношении, признавая в целой прогрессивной тенденцию таких ученых-нефрологов, как Н. А. Ратнер (1967), Г. Маждраков и Н. Попов (1976), пропагандировать аутоиммунную или иммунную концепцию ГН, мьь не считаем более возможным строго разграничивать иммунные и неиммунные заболевания почек.

Равным образом деление ГН на инфекционные и неинфекционные нефриты из аналогичных соображений более логичной группировки, сообщества конкретных форм болезней нам больше не представляется обоснованным. Следует указать, что и в отдельной нозологической форме нашей схемы со временем может меняться представление о ведущем варианте. Так, число больных лекарственной СКВ в некоторых городах США за из-вестные годы превышало число больных «естественной» (не лекарственной) болезнью. В современных руководствах, статьях и выступлениях нефрологов нередко излагаются вместе системные и несистемный (брайтов) нефриты. Это имеет основание, так как трудно провести грань между теми и другими, все чаще аллергические нефриты приобретают черты распространенного процесса. И практика диагностики также говорит в пользу обоб-щения, сближения этих форм. Однако при суммарном вычислении выживаемости больных той или другой болезнью или мор-фплопмнтной формой, объединяемой по формальным, можно сил , соображениям, еще возможны (более или менее значительные) случайные отклонения, поскольку, например, в специальных нефрологических центрах скапливается больше лиц с редкими системными заболеваниями почек, чем при концентрации больных по территориальному признаку.