Клинические особенности морфологических форм гломерулонефритов.

Широкое применение пункционной биопсии почек позволило изучить особенности клиники и течения морфологических форм ГН. Это дало основание ряду зарубежных нефрологов положитьморфологический принцип в основу классификации ГН. Не разделяя в целом такого подхода, кратко остановимся на особенностях течения отдельных морфологических форм.

Одной из наиболее четко установленных морфологических форм, критерии выделения которой одинаковы во всех морфологических классификациях, является мембранозный ГН. Частота его, по сводным данным, обобщенным J. Cameron в 1979 г., составляет 9%, по нашим наблюдениям (370 больных хроническим ГН, которым была произведена биопсия почки), 10,3% случаев. Мембранозный ГН обычно не связан с острым постстрептококковым ГН (в наших наблюдениях ни у одного из 38 больных не отмечалось острого постстрептококкового ГН ни в начале заболевания, ни в отдаленном анамнезе) чаще других морфологических форм связан, с НВ3-антигеном; может развиваться при опухолях (паранеопластический ГН); клинически чаще всего протекает как нефротический ГН (у 31 из 38 наблюдавшихся нами больных) или изолированная протеинурия. Гипертония, гематурия редки. Течение мембранозного ГН относительно благоприятное; в наших наблюдениях у большинства больных течение было персистирующим, в случаев (у 9 больных) наступила ремиссия. Прогрессирование нефрита с развитием терминальной почечной недостаточности отмечено лишь у 2 больных. 10-летняя выживаемость (вычисленная по методу Катлара — Эдерера, позволяющему выразить в кумулятивном показателе сведения о больных с различными сроками наблюдения) составила 81% (рис. 2).

Среди мезангиальных форм (см. классификацию В. В. Серова) наиболее блареярйятно течение мез ангиом е мбранозного ГН, развивающегося в половине случаев после острого постстрептококкового ГН, протекающего чаще как латентный нефрит. Из 48 больных у 28 наступило улучшение, у 15 них — полная ремиссия; 10-летняя выживаемость составила 100%.

Самым частым морфологическим типом является мезан гиопролиферативный ГН {у 160 из 370 наблюдавшихся ними больных), клинически в 70% случаев протекавший как латентный нефрит. Прогноз несколько хуже, чем при мезангио-мембранозном ГН; 10-летняя выживаемость составила 81%.

Как отдельную форму мезангиопролиферативного ГН выделяют ГН c-IgA-депозитами-в мезангиальных кдетках клубочка: 1цЛ-нсфрит, болезнь Берже [Berger J„ 1969], идиопатический гематурический нефрит. Заболевание развивается в молодом козрасте, преимущественно у мужчин, проявляется рецидивирующей микро- и макрогематурией. Рецидивы нередко возника HIT на фоне лихорадочных респираторных заболеваний (в первые дни или даже часы появления лихорадки). Протеинурия нйиысока, высокоселективна, нередко обнаруживается лишь в период рецидива. Артериальное давление у большинства больных нормальное, реже умеренно повышено, течение благоприятное. 11омимо отложения IgA в мезангиуме почечных клубочков, обнаруживают IgA в коже и повышение уровня сывороточного IgA.

В наших наблюдениях IgA-гаефрит выявлен у 13 больных (5 женщин и мужчин) в возрасте до 40 лет. Заболевание проявлялось постоянной эрнтюцитурией; у 9 больных отмечались повторные рецидивы макрогематурии, сопровождавшиеся неинтенсивными тупыми болями в пояснице. У 2 больних была значительная протеинурия; ни в одном случае не обнаружено признаков почечной недостаточности и стойкого повышения артериального давления. У всех больных были распространенные отложения IgA в мезангиуме; и 7 из 11 случаев отмечено значительное повышения уровня IgA сыворотки мюви (от 3,8 до 7 г/л при норме до 2 г/л).

Остановимся еще на двух морфологических формах, которым уделяется большое внимание в литературе — мезангиокаииллярном ГН и фокальном сегментарном гломерулосклерозе.

Мезангиокапиллярный (мембранопролиферативный) ГН с частой гипокомплементемией выделяется во itcex классификациях и иногда делится на две подгруппы — с нпутримембранозными плотными депозитами и с субэндотели депозитами. Клиническая картина разнообразна нередки НС (у 8 из 24 наблюдавшихся нами больных), гипертония (у 11 больных). Прогноз хуже, чем при других мезангиальных формах ГН. В наших наблюдениях 10-летняя выживаемость вставила 78%; при объединении мезангиокапиллярного ГН с популярным (что обычно приводится в литературе) выживаемость снизилась до 68%. По сводным данным J. Cameron (1979), 10-летняя выживаемость в подгруппе с субэндотелиаль-Н1.1МИ депозитами составила 64%, с внутримембранными — 57%.

Фокальный сегментарный гломерулосклероз (гломерулогиалиноз) особегшов прогностическом отношении. Характеризуется ранним развитием НС и неуклонным прогрессированием.

Фокальный сегментарный гломерулярный гиалинозредкий вариант хронического ГН с прогрессирующим течением и рефрактерностью к проводимой терапии. Клинически обычно проявляется с выраженной гиперлипидемией н неселективной протеинуриеи.

В наших наблюдениях среди 320 больных ГН фокальный сегментарный гломерулярный гиалиноз выявлен у 4 мужчин в возрасте от 16 до 37 лет. У всех больных ГН начался остро, после охлаждения или ангины, и протекал сначала как острый нефрит с умеренной артериальной гипертонией. В дальнейшем течении доминировал выраженный НС, который и определял тяжесть состояния: отеки достигали степени анасарки, у всех был асцит, у 1 больного гидроторакс. Содержание альбуминов составляло 116—145 ммоль/л, холестерина — превышало 12,9 ммоль/л, триглицеридов — превышало 375 мг% (максимум 25,1 ммоль/л). У 3 из 4 больных было повышено содержание IgM, гкпокомпле-ментемия отсутствовала. Отмечались признаки активации свертывающей и кинин-калликреиновой систем, что, очевидно, обусловливало упорство отечного синдрома [Полянцева Л. Р., 1980].

Несмотря на тяжесть течения, функция почек в течение первого года болезни оставалась нормальной, затем у 2 больных наметилось ее снижение, прогрессирующее до степени развернутой ХПН.

Больной Л., 16 лет, заболел остро, после переохлаждения, в декабре 1975 г. При поступлении в клинику (февраль 1976 г.)анасарка, гидроторакс, асцит, суточная протеинурия до 20 г, общий белок сыворотки 40— Эв ммоль/л, альбумины 203-159 ммоль/л, аа-глобулин—16 г/л (42 отн. %), холестерин более 18,2 ммоль/л, триглицериды 25,1 ммоль/л. При биопсии почки обнаружен фокальный сегментарный гломерулярный гиалиноз, под-твержденный электронно-микроскопически. Лечение преднизолоном, азатиоприном, гепарином было неэффективно, НС сохранялся. К маю 1977 г. снизились показатели почечных функций: креатинин крови 0,265 ммоль/л, КФ—14,3 мл/мин. В августе 1977 г. начато лечение гемодиализом, осложнившееся неоднократным инфицированием артериовенозного шунта, сывороточным гепатитом с последующим развитием цирроза печени. Было проведено 173 сеанса гемодиализа. В августе 1979 г. наступила смерть вследствие острой сердечно-сосудистой недостаточности.
Классификация гломерулонефритов по нозологическому принципу. Нозологический принцип предподавания болезней, предложенный И. В. Давыдовским, долгие годы возглавлявшим академическую теорию патологической анатомии и одновременно прозекторскую службу, в 1932 г. утвержденный как обязательный Комитетом по Высшей школе, пришел на смену орга-нопапологическому принципу G. Morgagni.

В нозологическом принципе прежде всего важно правильное выделение каждой реальной болезни — нозологической формы, часто выходящей за границы одного органа, и особенно выявление, знание наряду с клинико-морфопатогенетической ее основой также этиологического с клинико-морфопатогенетической ее оснопой также этиологического и эпидемиологического факторов, пикш болезни со средой, т. е. предпосылки к решению основных медицинской науки — «проблемы больного и среды, целе л правленного изменения, оздоровления среды» по 3. П. Соловьщу, сближение клиники с социальной гигиеной.

Нефрология как раздел внутренней медицины должна Изучить, включать длинный ряд болезней, которые проявляются разнообразным поражением почек и находят законное место в других специальностях. Например, ревматоидный артрит со столь частым амилоидозом и смертью от уремии, так же как ЖВ с быстро ставшим «классическим» аутоиммунным люпуснефритом—в ревматологии; ХАГ с нередким его компонентом — «печеночным нефритом» — в гастроэнтерологии (гепатологии). Хотя с неменьшим правом можно назвать и кардиологию (например, затяжной септический эндокардит с его разно-образными почечными маркерами: диффузный ГН, амилоидоз, гиездный эмболический ГН, в последнее время редкий), онкологию (мембранозный ГН и амилоидоз при злокачественных опухолях почек, бронхов и т. д.), генетические болезни (семейная средиземноморская лихорадка с ее крупным маркером — ами-оидозом типа вторичного), инфекционную и лекарственную па-логию и т. д.
В отличие от прежних, считавшихся классическими, установок отдельным нозологическим формам невозможно приписынать единство патогенеза и даже единство этиологии. На примере течения острого постстрептококкового ГН и перехода его в хроническую стадию мы убеждаемся, что высокое артериальное давление не является постоянным отличительным признаком. Наоборот, при кажущемся выздоровлении в конце острой фазы характерен переход в субклиническое, или латентное, течение с нормализацией артериального давления. Высокое давление в острой фазе носит характер гипертонии выброса (гипертензии), п в поздний терминальный или претерминальный период — гипертонии сопротивления.

Одна нозологическая форма может иметь неинфекционные и инфекционный варианты, устанавливаемые недавно не столь сложными клиническими методами исследования. Таков ревматоидный артрит (син: деформирующий артрит и многие другие). Eichhorst близко к истине (но не исчерпывающе) в 1900 г. определял причины деформирующего артрита: «Простуда, травма, иногда инфекция».

Институт ревматизма среди основных принципов профилактики обострений и рецидивов ревматоидного артрита рекомендует санацию очагов инфекции, а также проведение сезонной бициллиновой профилактики, рассматривая это заболевание как отдельную нозологическую форму, обусловленную, повидимому, различными этиологическими факторами, но единым иммунопатологическим механизмом [Насонова В. А., Иевлева Л. В., 1980].

Отнесение ревматоидного артрита к аутоиммунным заболеваниям не так уж определенно разделяется специалистами. Большинство авторов считают, что ревматоидный фактор не играет никакой этиологической роли, а появляется лишь в результате реакции организма на болезнь, т. е. является последствием заболевания (Астапенко М, Г., Пихлак Э. Г.].

Равным образом СКВ, столь часто протекающая с волчаночным нефритом, имеет также существенные варианты: аутоиммунный, считающийся основным, и неиммунный, иммунодефицитный (генетический). Аутентичная СКВ (и ДКВ) наблюдалась в ряде поколений у больных с дефектом иммунной системы, например отсутствием Т- или В-лимфоцитарного ростка и костномозгового или лимфоузлового плазмоцитоза, агаммагло-булинемией, дефектом фракции С2-компонента системы комплемента {Osterland С, 1975]. Наиболее тяжелые в прогностическом отношении больные чаще принадлежат к этой группе. На одном из первых мест стоит пенициллиновая СКВ, прекращающаяся у ряда больных при своевременном распознавании частлой причины и при отмене антигенного раздражителя. i Таким образом, глобальная характеристика СКВ как аутоиммунного заболевания не отвечает строгому анализу фактов.

Допустимо, нам кажется, ставить вопрос и в другой плоскости: стремится ли природа, проявляется ли ее целесообразность в том, чтобы различными, в том числе запасными или альтернативными путями обеспечить развитие болезни, или, скорее, все эти реакции осуществляют задачу защиты организма, хотя мы и недостаточно вооружены, чтобы всегда увидеть начальный повреждающий фактор. Накопление антител с возрастом, общность образования антител (аутоантител) при заболеваниях са-мых различных органов и характер поражения, находящий клиническое выражение в постинфарктном и других кардиодеструктивных синдромах [Тареев Е. М., 1965], положение P. Gottlieb (1965), что всякое серьезное поражение органа с неизбежной деструкцией тканей неизменно вызывает в организме отклики иммунного — аутоиммунного заболевания и т. д., не противоречат этой широкой концепции. В этом же аспекте можно понять, что на долю женщин детородного возраста выпадают гораздо более активные реакции, в чем примитивно усматривали несовершенство женского организма по сравнению с мужским. L. Thomas (1971) идет еще дальше в биологическом понимании всякого воспалительного ответа, этих сложных и мощных механизмов, назначенных «свершать что-то большее, чем залечивать порезы и ожоги и выпроваживать микробов. Они представляют, очевидно, большую силу природы сохранять вид, оберегать его против всевозможной чужеродности».

Равным образом рекомендация считать амилоидную гломерулопатию неиммунным заболеванием не может быть отнесена к вторичному амилоидозу в целом, который, наоборот, в определенных фазах и при исследовании характерных субстратов другими методами дает более убедительные положительные заключения. Дистрофическое анергическое состояние организма, исходное или возникшее по ходу прогрессирования основной болезни, например туберкулеза легких, как это давно отмечено п в эпидемиологическом масштабе, не позволяет возникнуть, rcsp. задерживает течение амилоидного процесса.

Нозологический принцип классификации болезней, не связанный в отношении любой отдельной нозологической формы отнесением ее к более крупным группировкам, даже таким, как инфекционные или неинфекционные, аутоиммунные или неим-мунные заболевания и т. д., отвечает любой потребности в классификации болезни для практических вопросов регистрации, диагностики, лечения и профилактики. В то же время сознание неполноценности современной преимущественно морфопатогене-тической классификации ГН побуждает, очевидно, и одного из ведущих представителей современной нефрологии с трансплантологией и общей терапевтической клиники J. Hamburger говорить о глубоком нозологическом кризисе, не позволяющем одновременно охватить причину, клинические и анатомические факторы, патогенез болезни. Нозологический анализ факторов, по мнению этого автора, имеет научное значение только со ссылкой на определенную программу — преимущественно морфологическую, клиническую, этиологическую, иммунологическую либо только как основание для прогноза или выбора лечения.

Для укрепления нозологического принципа классификации тефрита мы далее излагаем нозологические формы, представляющие большой интерес, с их характерными особенностями, нередко выходящими и По Поражению самих почек за рамки собственно ГН, что и соответствует нозологическому принципу. В этом разделе мы ограничимся немногими примерами: лекарственный ГН, вакцинный, сывороточный, химический ГН, ато-мический ГН, паратуберкулезный (неспецифический, амикроб-пьгй) ГН, вирусный HBs-положительный ГН, малярийный нефрит, травматический ГН.
По такому же принципу (минуя другие) могли бы быть представлены в дальнейшем все нозологические формы пора-жения почек как разбираемые в данной книге, так и оставшиеся вне «Клинической нефрологии».